醫(yī)療器械首營企業(yè)、首營品種審核記錄

1、首營企業(yè)審批表首營企業(yè)審批表填表日期：填表日期：企業(yè)名稱企業(yè)名稱□器械生產(chǎn)企業(yè)器械生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)地址企業(yè)地址類別類別□器械經(jīng)營企業(yè)器械經(jīng)營企業(yè)許可證號(hào)許可證號(hào)到期期限到期期限執(zhí)照注冊(cè)號(hào)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資金注冊(cè)資金經(jīng)營或生產(chǎn)范圍經(jīng)營或生產(chǎn)范圍經(jīng)營方式經(jīng)營方式擬供應(yīng)品種擬供應(yīng)品種法定代表人法定代表人傳真?zhèn)髡媛?lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話銷售人員銷售人員身份證號(hào)身份證號(hào)采購員申請(qǐng)?jiān)虿少弳T申請(qǐng)?jiān)颍ê炞郑海ê炞郑耗暝氯諛I(yè)務(wù)部門意見業(yè)務(wù)部門意見負(fù)

2、責(zé)人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審核意見審核意見質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人（簽字）：質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審批意見審批意見□同意作為合格供貨方同意作為合格供貨方□同意作為合格供貨方同意作為合格供貨方總經(jīng)理或主管副總經(jīng)理（簽字）：總經(jīng)理或主管副總經(jīng)理（簽字）：年月日審核表應(yīng)附資料：審核表應(yīng)附資料：1：醫(yī)療器械經(jīng)營許可證或醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件：醫(yī)療器械經(jīng)營許可證或醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件2、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3、委托書原件、

3、委托書原件4、銷售人員身份證復(fù)印件、銷售人員身份證復(fù)印件首營品種審批表首營品種審批表編號(hào)：編號(hào)：供貨單位供貨單位(經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營企業(yè))名稱及名稱及資質(zhì)證明、聯(lián)系方式資質(zhì)證明、聯(lián)系方式醫(yī)療器械產(chǎn)品醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱名稱規(guī)格規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)名稱及生產(chǎn)企業(yè)名稱及資質(zhì)證明資質(zhì)證明許可證號(hào)：許可證號(hào)：電話：電話：許可證號(hào)：許可證號(hào)：醫(yī)療器械性能、用途、外觀、質(zhì)量情況審核醫(yī)療器械性能、用途、外觀、質(zhì)量情況審核注冊(cè)證號(hào)注冊(cè)證號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)裝箱規(guī)格裝箱規(guī)格

4、有效期有效期儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存條件采購員采購員意見意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：日期：日期：質(zhì)檢員質(zhì)檢員意見意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：日期：日期：經(jīng)理審經(jīng)理審批意見批意見□同意進(jìn)貨同意進(jìn)貨□不同意進(jìn)貨不同意進(jìn)貨負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：日期：日期：注：附醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)注：附醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告、委托書及業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件、樣品、價(jià)格批文等資料