附件一 綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查表

1、1綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查表企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱被調(diào)查者聯(lián)系電話郵編調(diào)查時(shí)間灌溉水源水質(zhì)□未監(jiān)測(cè)，已監(jiān)測(cè)√（見附件）加工水源水質(zhì)□未監(jiān)測(cè)，已監(jiān)測(cè)√（見附件）養(yǎng)殖水源水質(zhì)□未監(jiān)測(cè)，已監(jiān)測(cè)√（見附件）地方病□無有√□地方性甲狀腺腫□克汀病□氟中毒□砷中毒□砣中毒□大骨節(jié)病上風(fēng)向5km范圍內(nèi)有無工礦企業(yè)廢氣污染源□有√，無漁業(yè)養(yǎng)殖區(qū)周圍1km內(nèi)有無工礦企業(yè)和城鎮(zhèn)□有√，無畜禽圈養(yǎng)區(qū)周圍1km內(nèi)有無工礦企業(yè)和城鎮(zhèn)□有√，無產(chǎn)地周圍5km內(nèi)、主導(dǎo)

2、風(fēng)向20km內(nèi)有無工礦企業(yè)廢氣污染源，3km范圍內(nèi)有無燃煤鍋爐排放源□有√，無產(chǎn)地3km范圍內(nèi)有無垃圾填埋場(chǎng)、電廠灰場(chǎng)□有√，無是否受工業(yè)固體廢物和危險(xiǎn)廢物的污染影響□是√，否是否施用下列農(nóng)藥和化肥（需有證明材料）□是√□否□有機(jī)汞□有機(jī)砷□污泥□垃圾多元肥料□大量引進(jìn)的外源有機(jī)肥□稀土肥料有無土壤環(huán)境背景值或土壤環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料□有√（附件），無是否使用污水灌溉或進(jìn)行過客土□是√，否免測(cè)環(huán)境免測(cè)理由調(diào)查結(jié)論補(bǔ)測(cè)項(xiàng)目2附件二綠色食品產(chǎn)地