膝關節(jié)疼痛再認識

1、,,膝關節(jié)疼痛臨床再認識,,,,,,,,,深圳羅湖醫(yī)療集團疼痛中心 戶紅卿,現狀,膝關節(jié)疼痛患者臨床眾多，特別是基層患者，疼痛門診中差不多一半的就診患者均患有膝關節(jié)疼痛，而目前我們治療膝關節(jié)疼痛存在： 1.診斷不清。 2.定位不明。 3.治療方法不一. 4.同一種治療方法操作規(guī)范也不盡相同。 5.臨床診療對手術與非手術存在一定爭議。,針對KOA后期慢性、難治性疼痛缺乏行之有效的治

2、療方法,患者只能長期忍受慢性疼痛帶來的身體上和精神上的折磨。除此之外,相關的研究還表明膝關節(jié)痛還會使得患者的死亡率增高。,現狀一,診斷不清： 目前膝關節(jié)疼痛疾患診斷方面，存在著“大體” 診斷與“精細”診斷的差異，常規(guī)診斷與精準診斷的矛盾，臨床上大多還是給予“骨性關節(jié)炎”“膝關節(jié)退行性改變”“髕骨軟化癥”“髕下脂肪墊炎”“膝關節(jié)滑膜炎”等，對治療的目標和方向沒有什么幫助。 基本上診斷都比較籠統(tǒng)。,現狀

3、二,定位不明： 膝關節(jié)疼痛診斷與治療定位不明確，臨床往往根據癥狀推測治療部位及方法，并且相互不統(tǒng)一，沒有規(guī)范化的標準。 引起膝關節(jié)疼痛的定位診斷也往往不明確。,現狀三,治療方法不一： 在該類疾患中，不同專業(yè)背景的醫(yī)生推薦的治療方案都不盡相同，臨床結果也千差萬別。 其中不外呼外治、藥物、微創(chuàng)、手術、康復鍛煉等。 尤其外治方法種類繁多。,現狀四,同一種治療方法操作規(guī)范也不盡相同

4、： 手術：置換 or腓骨截骨術 術式也不盡相同 針刀：松解部位各位專家有各位專家的見解和經驗，沒有統(tǒng)一的規(guī)范。 針灸：辯證取穴or辨病取穴還是循經取穴，均不一致。 各種針式微創(chuàng)：鈹針、鉤鐮針、鐮針刀、圓利針等 手法：局部？整體？整脊？按摩？,現狀五,臨床診療對手術與非手術存在一定爭議： 手術分幾個方面：關節(jié)內韌帶的問題，如交叉韌帶；

5、 半月板問題 關節(jié)本身的退變問題 主要的爭議：手術時機 手術方式 該不該手術,膝關節(jié)疼痛的研究進展,目前主流認識：

6、 膝骨性關節(jié)炎(OA)的發(fā)生是機械因素和生物學因素共同作用的結果,主要表現在兩個方面： 一是關節(jié)軟骨破壞導致軟骨細胞生物學特性改變。 二是滑膜炎癥反應致使滑膜細胞釋放炎癥介質。,,但是有意思的是，臨床中骨科醫(yī)生發(fā)現，髖關節(jié)置換術后的患者，往往最終會進行膝關節(jié)的關節(jié)置換。 進行膝關節(jié)疼痛保守治療的醫(yī)師會發(fā)現，膝關節(jié)疼痛的患者往往伴隨有腰曲加深及慢性腰痛的病史。 讓

7、我們來看一看，與膝關節(jié)疼痛有關相關研究報道：,,1.膝骨關節(jié)炎與腰椎間盤突出癥關系的臨床研究 結論： 腰椎間盤突出癥與膝骨關節(jié)炎發(fā)生有高度相關性,尤其是L3、4椎間盤突出癥更明顯,L3、4椎間盤突出癥是骨關節(jié)炎的重要致病因素。,,2.膝關節(jié)屈曲畸形與腰椎和骨盆矢狀位對線的相關性研究 結論： 膝關節(jié)屈曲畸形的程度與腰椎和骨盆矢狀位對線有相關性,與腰椎退行性疾病的臨床癥狀呈正相關。,,3.膝關節(jié)OA

8、患者肌肉功能狀態(tài)研究顯示 結論： 膝關節(jié)疼痛患者，膝關節(jié)除了伸肌等長收縮和等速向心收縮肌力下降，伸肌和屈肌的離心收縮肌力也顯著下降。 膝關節(jié)本體感覺與疼痛和功能障礙之間的關系顯示，膝關節(jié)OA患者產生的本體感覺誤差較正常人增加79%。,,4.臨床中還發(fā)現： 一部分膝關節(jié)疼痛和腫脹的患者，在常規(guī)治療效果差的情況下，針對岡下肌的松解和治療，往往取得明顯的效果。

9、這個用中醫(yī)理論不難解釋，蓋“肺為華蓋，為水之上源，肺有通調水道之功”。治療岡下肌可解除膝關節(jié)腫脹疼痛。 但現代醫(yī)學怎樣闡釋，還有待進一步研究揭示。,,5.腰椎小關節(jié)傾斜角度的生物力學意義研究顯示 結論： 腰椎小關節(jié)的退變常常有腰椎前凸角的減少，而腰彎前凸角的減少可降低骶骨傾斜角的角度，使膝關節(jié)彎曲角度增大，最后成為終末期骨關節(jié)炎。 明確提出“腰-膝綜合征”這一概念。,,腫瘤壞死因子α 誘導骨細胞產

10、生過氧化反應，與白細胞介素1β 協(xié)同促進軟骨吸收；白細胞介素1β 可刺激軟骨細胞和滑膜產生基質金屬蛋白酶、一氧化氮、前列腺素E2 等參與炎癥反應； 對于小關節(jié)源性下腰痛，目前認為繼發(fā)性促進骨關節(jié)炎進展可能性大。在病理生理中，腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β 和基質金屬蛋白酶等或許起著十分重要的作用。,,6.膝關節(jié)疼痛患者步態(tài)與足底壓力分析研究提示： 結論： 膝關節(jié)疼痛患者足底各區(qū)域受力時間百分比、單足支撐期時

11、間、支撐期接觸面積和沖量的百分比與健康人相比存在不同程度的差異。,,7.扁平足與膝關節(jié)疼痛息息相關： 結論： 美國波士頓大學醫(yī)學院臨床研究員兼麻省總醫(yī)院物理治療教授K.Douglas Gross課題組研究提示： 扁平足會導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，也就是因關節(jié)軟骨磨損而引起的關節(jié)炎。足底扁平的成人是其他人患膝痛的1.31倍，并且膝關節(jié)內側的軟骨磨損發(fā)生概率也是正常人的1.43倍。 我們有理由相信扁平

12、足也是引起膝痛的罪魁禍首。,8.髖關節(jié)與膝痛的關系 結論： 髂腰肌的主要功能就是髖關節(jié)屈曲，當髂腰肌無力，髖屈曲不足就會啟動股四頭肌進行代償，引起股四頭肌損傷，從而引起膝關節(jié)的疼痛。 臀中肌損傷同樣道理也是引起膝關節(jié)疼痛的原因。 因此治療膝關節(jié)疼痛也要從髖部入手，增加臀部和髖部外展肌的力量，以增加身體的穩(wěn)定性。,,9.小腿部的肌肉損傷勞損與膝關節(jié)疼痛的關系 臨床證實：

13、 臨床中一些醫(yī)生已經注意到腓腸肌與膝關節(jié)疼痛的關系，這在針刀醫(yī)生使術時選擇的治療點與取得的臨床效果已經證實其相關性。 我們也在臨床中觀察到，特別是一些下蹲困難的患者，治療腓腸肌效果更明顯。,10.對膝關節(jié)疼痛神經機制研究 結論：膝關節(jié)疼痛傳遞的過程 第一階段：傷害性刺激，可刺激疼痛感受器，這種初級傳入纖維放電，局部組織損傷導致軸突釋放P 物質。 第二階段：傷害性感受器傳入末梢與脊髓背角

14、淺層細胞發(fā)生突觸聯(lián)系，P 物質和興奮性氨基酸介導傷害性刺激向脊髓背角傳遞。,,第三階段：這種刺激導致活化細胞在脊髓背角脊髓和神經沖動繼續(xù)向上傳遞，到達中腦和皮層。傳遞過程中，在脊髓背角神經元，軸突穿過的對側方為第三階神經元。 第四階段：第三階神經元發(fā)出纖維到達有意識的大腦皮質，產生疼痛感覺。 最后是大腦對疼痛感覺的調制,,11.膝關節(jié)疼痛的腦研究。 提示： 膝關節(jié)OA 疼痛一般為慢性疼痛，

15、是一種復雜的感官、情感和認知的一體化過程；其涉及周圍（關節(jié)）和中樞（脊柱和脊髓及腦）兩級神經系統(tǒng)。就慢性疼痛而言，不同疾病產生的慢性疼痛因產生機制不同，在腦部的反應也有差別。因此，以膝關節(jié)OA 疼痛為代表的慢性疼痛，有其特有的疼痛相關腦環(huán)路。,,。 由于人腦對痛覺的處理涉及多種功能，參與處理痛覺的腦區(qū)也很多，包括：第一軀體感覺區(qū)、第二軀體感覺區(qū)、丘腦、前扣帶回（ACC）、前額皮層（PFC）、島葉（IC）、小腦、蒼白球、輔助運動區(qū)、運

16、動前回腹側和海馬結構，這些腦區(qū)相互作用構成痛覺的腦內網絡。,,慢性疼痛狀態(tài)也可導致內環(huán)境和內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的改變，包括神經回路、神經的完整性以及受體功能。介導疼痛處理的3 個主要方面：恐懼在扣帶前回，不愉快情緒在扣帶中部，有害刺激定位在扣帶后回。 對膝關節(jié)OA 的局部和中樞疼痛機制的研究，能夠更清楚理解其致病導致疼痛過程，為治療提供了新的思路。,,臨床研究發(fā)現,患者疼痛的嚴重程度及持續(xù)時間與關節(jié)內部的病理改變不成正比。進一步的研

17、究證實,疼痛相關中樞神經系統(tǒng)的改變相比于外周因素在KOA慢性疼痛發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著更為重要的作用。目前,臨床上已經嘗試通過對神經系統(tǒng)的干預來治療KOA患者后期產生的慢性難治性疼痛。因此,探索KOA導致的慢性疼痛的中樞發(fā)病機制也許能夠為我們找到KOA慢性疼痛治療的理想靶點。,,.12.筋膜學研究發(fā)現 筋膜學兩系統(tǒng)理論提出：人體是由已分化的功能細胞所構成功能系統(tǒng)與尚未分化的全身非特異性結締組織所構成的支持與儲備系統(tǒng)構成。

18、 功能細胞的不斷更新修復學說 人體物質循環(huán)再利用學說,,根據筋膜學研究成果，我們可以根據病情，采取一定措施，促進集聚分子細胞的凋亡、崩解和循環(huán)再利用，通過多層次筋膜的刺激方法，促進支持系統(tǒng)細胞的再生與修復。 調動人體的鎮(zhèn)痛機制、損傷修復機制、免疫功能增強機制。,,13.其他可能與膝關節(jié)疼痛有關的研究 內分泌紊亂 酶的作用（有研究發(fā)現在關節(jié)軟骨破壞最嚴重的部位中性蛋白酶和膠原酶的

19、活性最高,此種酶可降解軟骨基質中的蛋白聚糖與膠原纖維網絡,使軟骨結構破壞,水腫,粘彈性降低,進而侵蝕軟骨下骨,刺激邊緣骨質增生與滑膜炎性腫脹。） 免疫學異常 細胞因子在O A的作用機制（白介素-　腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、胰島素樣生長因子、一氧化氮( Nitric o xy ge n, NO)與一氧化氮合酶、　細胞凋亡）,,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎除了增齡、磨損、肥胖外還有生化、遺傳等因素均可抑制軟骨基質蛋白多糖合

20、成,促進蛋白多糖、透明質酸和膠原的降解,另外細胞因子、生長因子、免疫因素等都可能與O A的發(fā)病有關。,,總之，盡管國內外許多學者對OA進行了許多實驗和臨床方面的研究,但其確切的病因和發(fā)病機制仍不太清楚。因此對膝關節(jié)疼痛的治療仍難以達到理想的效果。 但我們可以根據已知的散在的研究成果與臨床實踐，從中找出其內在的相關聯(lián)系，通過分析，盡可能的使我們的認識能夠接近該病的本質與規(guī)律，為我們目前的臨床治療提供依據。,,在診療方案的設計上

21、，中西醫(yī)研究各有側重，現代醫(yī)學的基礎是遵循著循證醫(yī)學的原則，任何一種疾病都要找到其病因，然后在解剖、組織、生理、病理 、微生物研究的基礎上設計治療方案，有病變該切除就切除，有病原體的就使用針對性的抗生素。 但是，在整個機體的易感性考慮較少，中醫(yī)治療多從整體的角度辯證治療，但針對性不夠明確。,,基于我們已知的和未知的信息，在該病的診治方面，應該采取的原則： 系統(tǒng)視野 階梯治療 精準干預

22、 全程管控 提前預防,,具體： 1、加強健康人群的風險干預教育。 2、早期患者對因治療，重視康復訓練技巧與相關知識。 3、中期患者重視患者關節(jié)內外因素及相關影響因素的治療。 4、晚期患者系統(tǒng)治療。 5、全程健康教育,,需要說明的是： 規(guī)范的康復訓練，特別是股四頭肌的訓練，3個月，患者癥狀減輕70%。 其他一些物理治療

23、，療效不確切，不予推薦。 不贊成也不反對關節(jié)糖皮質激素注射。 關節(jié)鏡清理術、沖洗術術后2周、1年、2年步行和爬樓梯等指標對比非手術組更差，且有惡化趨勢。 對于有癥狀的OA不建議氨基葡萄糖和軟骨素,,單髁置換？全膝置換？關節(jié)置換并不能阻止病情進展或具有極高的治療效果。 全膝置換不是對OA的治療，而是對OA治療的切除 重建手術。 多少個骨科醫(yī)生接受了TKA手術？ 把握

24、好UKA與TKA的適應癥 透明質酸鈉，AAOS不建議使用，認為該藥缺乏療效。但在沒有令人信服的替代方案時，仍然強烈推薦。,,當然，截骨術（脛骨截骨術，腓骨截骨術）都是有效治療措施 我們還應關注軟骨再生技術（非細胞培養(yǎng)技術，組織功能細胞培養(yǎng)修復技術） 以及生物治療相關技術，如PRP（富血小板血漿，是從病人自體血中分離出來的治療產品）：血小板生長因子1-3倍適用于大部分的應用。,治療的目標,緩解疼痛改善功

25、能矯正畸形減輕殘疾 延緩軟骨退變 逆轉病變進程 軟骨再生,附：對于膝關節(jié)精準注射的分享,盡管我們都熟知膝關節(jié)疼痛的相關問題與臨床治療，但總是對于診斷還是比較模糊，部分臨床醫(yī)生還存在一知半解，了解大概，診斷不明，治療憑感覺的情況。 針對

26、膝關節(jié)的精準治療，影像引導技術的發(fā)展，是本來較為困難的技術變得可視化精準化，特別是注射技術，一部分基層醫(yī)院沒有足夠的條件配備相應的設備與技術人員，因此，如何精準注射變得尤其重要。,膝關節(jié)急性或慢性關節(jié)囊炎,患者坐位，膝伸直，找到并標記髕骨內緣，在髕骨下進針，針尖向外并略向上傾斜。,,一項研究表明，髕骨外側入路比膝眼入路更能成功進入關節(jié)腔。但沒有比較外側入路與內側入路。內側入路的優(yōu)點是通常有足夠的間隙可以將針刺入內側髁與髕骨之間，在這里即

27、使是少量的積液也能被吸出。因此注射藥物或抽吸關節(jié)液或血液均可用此入路，也可在關節(jié)沖洗時沖洗更多的關節(jié)腔表面。,上脛腓關節(jié)急性或慢性關節(jié)囊炎,膝外側疼痛，通常有外傷史，抗阻屈膝和被動膝完全內旋引起疼痛。 患者坐位，膝屈曲100度左右，找到腓骨頭并標記關節(jié)線，于關節(jié)線中點進針，針尖向外傾斜穿透關節(jié)囊。,腘窩囊腫的抽吸,操作技術：患者俯臥位，在腘窩中線內側兩指，腘窩皺褶下兩指處標記，在標記處向外側傾斜45°進針吸出

28、液體。,髂脛束滑囊慢性炎癥,臨床表現：勞損，尤其長跑容易出現疼痛，膝外側股骨上髁上方疼痛，下肢抗阻外展和被動內收時疼痛。操作技術：患者平臥位，找到大腿外側的痛點，刺入滑囊穿過肌腱，觸及骨質注射。,膝前髕下滑囊急性或慢性炎癥,臨床表現： 長跑或長時間跪立，直接 擊打；膝前髕下疼痛，抗阻伸膝或被動完全屈膝疼痛加重。操作技術： 患者平臥腿伸直，膝部固定，標記肌腱中間的痛點，將針在髕韌帶外緣、脛骨結節(jié)近側水平刺入

29、，確保不要刺入韌帶內。注射時沒有阻力證實針尖位置準確。,鵝足部滑囊炎,臨床表現： 勞損尤其是跳舞與跑步。膝內側屈肌肌群止點近側疼痛，屈膝困難或抗阻屈膝時疼痛加重。操作技術： 患者坐位，膝部屈曲100°-130°，令患者用力抗阻屈膝以找到鵝足肌腱，沿聯(lián)合肌腱向遠端追尋至其附著于脛骨處，附著點略向近端的明顯壓痛區(qū)就是滑囊，于壓痛區(qū)中心進針，穿過肌腱，觸及骨質。,冠狀韌帶拉傷,臨床表現：

30、 膝關節(jié)受到強力旋轉，通常內側關節(jié)縫疼痛，被動外旋或半月板試驗可能引起疼痛加重。操作技術： 患者坐位，膝屈曲100°-120°左右，找到并標記脛骨平臺上的壓痛區(qū)域，將針垂直向下刺向脛骨平臺。 注：此病通常被誤診為半月板損傷、前交叉韌帶損傷以及髕股關節(jié)病變，其實可能只不過是簡單的冠狀韌帶拉傷。,內側副韌帶損傷,臨床表現： 典型的膝屈曲、外翻并外旋時受傷，如滑冰時墜落等，膝內側關節(jié)縫疼痛，被動

31、外翻或外旋時疼痛。操作技術： 患者仰臥位，膝關節(jié)輕度屈曲，找到并標記內側關節(jié)縫與韌帶壓痛區(qū)，于壓痛區(qū)中間進針，不要刺穿關節(jié)囊。注：此處很少行注射治療，急性期冰敷、按摩及運動療法常常效果非常好，除非是不具備條件，疼痛劇烈可行注射治療。,髕韌帶慢性肌腱炎,臨床表現： 跳躍或跑步造成的勞損，髕下極疼痛，抗阻伸膝時疼痛加重。操作技術： 伸直下肢，操作者一手壓住髕骨上極使下極上翹，找到并標記髕骨遠端髕韌帶

32、起始處的痛點，在髕韌帶起始處中點呈45°角進針，沿髕韌帶注藥。注：注射后保證充分休息。,股四頭肌肌腱附著點損傷,臨床表現： 勞損引起，下山或下樓時發(fā)生的髕骨內上方疼痛，伸膝抗阻時疼痛。 股四頭肌肌腱止于髕骨上緣，通常損傷位于髕骨內上極，用拇指將髕骨推向內側，用另一手手指沿髕骨內緣和下面觸診尋找壓痛點。操作技術： 伸直膝關節(jié)，膝部放松，找到并標記通常位于髕骨內上緣的痛點，進針后水平前進觸