機(jī)化性肺炎-急診科醫(yī)師的陷阱

1、南通第三人民醫(yī)院機(jī)化性肺炎-急診科醫(yī)師的陷阱,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科徐昌盛,主要內(nèi)容,隱源性機(jī)化性肺炎纖維素性機(jī)化性肺炎結(jié)締組織相關(guān)機(jī)化性肺炎,隱源性機(jī)化性肺炎(Cryptogenic organizing pneumonia，COP),特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(idopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，iBOOP),Cryptogenic o

2、rganizing pneumonitis,Eight patients with histological intra-alveolar organization, but no evidence of an infective or other aetiological agent, are reported. They characteristically presented with a short history of se

3、vere dyspnoea, cough, malaise, weight loss, bilateral radiographic shadowing and a raised ESR. There was a dramatic response clinically and radiologically to prednisolone but relapse occurred quickly as the dose was red

4、uced.In order to avoid confusion with post-infective organizing pneumonia the term cryptogenic organizing pneumonitis is suggested.,Davison AG, et al. Q J Med. 1983;52(207):382-94.,英國(guó)皇家布朗普頓醫(yī)院,波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院、麻省總醫(yī)院、哈佛醫(yī)學(xué)院,隱源性機(jī)化性

5、肺炎(Cryptogenic organizing pneumonia，COP),1983年Davison等首次命名命名為COP1985年 Epler等命名為閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎COP與iBOOP為同一概念，美國(guó)等國(guó)家的文獻(xiàn)多習(xí)慣用iBOOP，而歐洲的文獻(xiàn)則稱之為COP2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)，將COP歸于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種，并認(rèn)為COP比iBOOP更接近疾病的本質(zhì)。因?yàn)殚]塞性細(xì)支氣管炎是次要病變，甚至可以

6、不存在，故建議用COP代替特發(fā)性 BOOP,COP流行病學(xué),PubMed 43篇 萬(wàn)方266篇,隱源性機(jī)化性肺炎18例的臨床病理特征,1993年4月2005年10月北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)病理確診的COP18例10例經(jīng)皮肺活檢或經(jīng)支氣管肺活檢，7 例開(kāi)胸肺活檢或經(jīng)胸腔鏡肺活檢，男 8 例，女10例，年齡（53.5±11.0）歲18例均有咳嗽，發(fā)熱12例，胸悶氣短11 例， 5例體重下降，1 例咯血主要體征：肺部爆裂音11例

7、，濕啰音7例和發(fā)紺 1例實(shí)驗(yàn)室：外周血WBC為 （6.8± 2.4）×109/L，其中2例WBC＞10 ×109/L；ESR（48±28）mm/h,施舉紅,朱元玨,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(3):167-170,隱源性機(jī)化性肺炎18例的臨床病理特征,胸部CT：磨玻璃樣變4例，肺內(nèi)多發(fā)片狀密度增高13例伴支氣管充氣征3例，胸腔積液4例，4例肺部病變游走；磨玻璃樣變 5例，1例肺內(nèi)出

8、現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影?？v隔肺門淋巴結(jié)腫大1例病理：肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織。2例可見(jiàn)小氣道內(nèi)較多疏松纖維肉芽腫沿肺泡腔延伸起病時(shí)有 10 例診斷為肺部感染，7例診斷為間質(zhì)性肺病， 1 例診斷為肺泡癌所有均給予糖皮質(zhì)激素。16例隨診（8.7±6.2）月仍存活，臨床緩解或病情穩(wěn)定。1例對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差，死于呼吸衰竭。另1例糖皮質(zhì)激素治療后死于感染性休克,隱原性機(jī)化性肺炎的臨床病理學(xué)觀察,1999年3月-

9、2005年1月同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院VATS／小切口開(kāi)胸探查肺活檢11例病變主要位于呼吸性細(xì)支氣管以下的小氣道和肺泡腔內(nèi)，肺泡結(jié)構(gòu)沒(méi)有明顯的破壞主要病變是在小氣道和肺泡腔內(nèi)有息肉狀的肉芽組織增生，部分病例同時(shí)伴有呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)息肉樣的肉芽組織填塞有時(shí)增生的纖維母細(xì)胞／ 肌纖維母細(xì)胞通過(guò)肺泡間孔從一個(gè)肺泡到鄰近的肺泡形成蝴蝶樣的結(jié)構(gòu),易祥華,等.中華病理學(xué)雜志,2006,35（7）:389-393,隱原性機(jī)化性肺炎的臨床病理學(xué)觀察,

10、上海市肺科醫(yī)院.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(4):259-263,上海市肺科醫(yī)院.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(4):259-263,隱原性機(jī)化性肺炎CT特點(diǎn),邵逸夫醫(yī)院 2005年6月至2009年1月 31例病變的類型:單發(fā)征象者13例 (42％)：結(jié)節(jié)影8例、實(shí)變影4例、磨玻璃影1例混合征象者18例(58％)：表現(xiàn)為兩種征象混合的9例(29％)，其中實(shí)變伴磨玻璃影6例、實(shí)變伴結(jié)節(jié)影1例、實(shí)變伴各類線帶狀影 1例、

11、結(jié)節(jié)伴磨玻璃影1例；表現(xiàn)為三種征象混合者7例 (23％)，其中實(shí)變伴磨玻璃影及線帶狀影4例、實(shí)變伴磨玻璃影及結(jié)節(jié)影2例、磨玻璃影伴結(jié)節(jié)影及線帶狀影1例； 表現(xiàn)為四種征象均存在者2例(6％),陳彬,等.中華放射學(xué)雜志,2011,45(6):589-592,隱原性機(jī)化性肺炎CT特點(diǎn),病變的分布：出現(xiàn)實(shí)變影者20例 (65％)，其中19例含空氣支氣管征；分布于胸膜下11例、血管支氣管束旁5例、胸膜下和血管支氣管束旁4例出現(xiàn)磨玻璃影17例(

12、55％)，其中胸膜下分布3例、隨機(jī)分布14例出現(xiàn)結(jié)節(jié)影者15例(48％)，其中大結(jié)節(jié)8例，胸膜下分布5例、血管支氣管束旁2例、隨機(jī)分布1例；小結(jié)節(jié)7例，其中胸膜下分布5例、隨機(jī)分布2例出現(xiàn)線帶狀影8例 (26％)，均位于胸膜下。病灶以下肺分布為主18例(58％),陳彬,等.中華放射學(xué)雜志,2011,45(6):589-592,陳彬,等.中華放射學(xué)雜志,2011,45(6):589-592,隱原性機(jī)化性肺炎的CT表現(xiàn)特點(diǎn),北京醫(yī)院 2

13、004年4月至2010年3月 13例分布：2例累及3個(gè)肺葉，2例病變累及4個(gè)肺葉，9例累及全部肺葉。除1例以右上葉累及為主外，12例上下肺野分布特點(diǎn)均呈下肺分布為主，11例以胸膜下分布為主，5例胸膜下分布合并有沿支氣管分布，2例沿支氣管分布,張旻,等.中華放射學(xué)雜志,2012,46(3):239-241,隱原性機(jī)化性肺炎的CT表現(xiàn)特點(diǎn),病變形態(tài)：磨玻璃影：所有患者均有磨玻璃影，為斑片狀實(shí)變：均為兩肺斑片狀及大片狀影，大小不等，邊緣

14、不清，所有患者實(shí)變影內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征 結(jié)節(jié)：2例可見(jiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，1例為實(shí)性結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞以少許磨玻璃影，1例為實(shí)變影、磨玻璃影為主，伴以少數(shù)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，無(wú)明顯分葉及毛刺網(wǎng)格影及小葉周圍型線帶狀影：網(wǎng)格影伴隨磨玻璃影及實(shí)變影出現(xiàn)，分布于下肺、胸膜下，小葉周圍型線帶狀射樣地沿支氣管血管束走行到胸膜，或者形似胸膜下線，與胸膜平行走行,張旻,等.中華放射學(xué)雜志,2012,46(3):239-241,CASE1,患者男 ，70歲 。因“

15、鼻塞一周，胸悶、氣喘三天”于2017-01-16 11:11入急診病房2016年12月10日改造約10平方米的房子（拆除屋頂、鏟墻、刮膩?zhàn)?、噴床頭柜油漆），接觸大量灰塵，未戴口罩。2017年1月9日出現(xiàn)鼻塞，輕度咳嗽，咳少量痰。1月13日上午出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，活動(dòng)后加重，中午至東華南汽集團(tuán)社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC 14.05，N 85.2%；靜滴“頭孢他啶、左氧氟沙星、地塞米松”等，癥狀未好轉(zhuǎn)。17:30送至中大醫(yī)院急診內(nèi)科，

16、查胸部CT,胸部HRCT（1月13日）,ABG：pH 7.496，PaCO2 20.3，Pa02 40.1，Lac3.6，BE-6.4，SaO2 77%,第一次入院后檢查,1月13日：血常規(guī)：WBC 13.52，Hb131，N 92.0%，L0.67；尿常規(guī)：尿蛋白2+，隱血 1+超敏CRP27.5，PCT 0.115，鐵蛋白109.3、ESR63心肌標(biāo)志物：Tnl0.80ng/mL，NT-proBNP 5570ng/L1月14日

17、：呼吸道病毒（甲流）抗原鑒定陰性；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性抗核抗體13項(xiàng)+ANCA：抗核抗體1:100弱陽(yáng)性，余均為陰性,第一次入院后治療,激素：靜滴甲強(qiáng)龍40mg 每天兩次，4天后改為口服強(qiáng)的松20mg 每日一次，連用三天后改為10mg 每日一次抗感染：靜滴拜復(fù)樂(lè)利尿：口服螺內(nèi)酯、呋塞米，靜推澤通、呋塞米利尿呼吸支持：調(diào)整參數(shù)為PEEP5，PS 15，氧濃度44%，潮氣量700ml左右。1月19日拔除氣管插管，后吸室內(nèi)空氣指脈氧>

18、95%,胸部HRCT（1月23日）,第二次入院（2017-02-14）,第一次出院后繼續(xù)口服強(qiáng)的松20mg/日，三日后改為10mg/日，六日后改為5mg/日，2月1日停藥10天前患者清掃裝修屋，打掃時(shí)戴口罩，但粉塵較多5天前出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，每次持續(xù)約十分鐘，咳較多白色黏痰，胸悶，并出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫37.5℃,胸部HRCT（2月14日）,第二次入院（2017-02-14）,入院后體溫最高38.0℃，予靜滴莫西沙星4天（2-14至2

19、-17），2-16熱退，仍有咳嗽，咳少量白色粘痰2-18改治療方案為靜滴甲強(qiáng)龍80mg/日，2-21改為靜推甲強(qiáng)龍40mg/日，2-23改為口服強(qiáng)的松30mg/日,第二次出院（2017-02-25）,出院時(shí)情況：體溫正常9天，咳嗽咳痰明顯減輕，胸悶消失，室內(nèi)行走無(wú)呼吸困難，指脈氧波動(dòng)在91%-100%（吸室內(nèi)空氣），左下肺少許濕性啰音出院醫(yī)囑：避免接觸粉塵，口服強(qiáng)的松片 6片/次， 1次/日；鈣爾奇D 1片/次 ，1次/日，若再次出

20、現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱請(qǐng)及時(shí)就診,胸部HRCT（03-15）,第三次入院（2017--04-10 ）,2月25日出院后強(qiáng)的松自行減量為15mg/日，3月30日停藥4月8日出現(xiàn)胸悶氣喘，咳嗽，咳少許黃粘痰，自服強(qiáng)的松片30mg4月9日去麻將館1小時(shí)后咳嗽咳痰加重，4月10日2:00胸悶氣喘加重住院4月14日3:30癥狀明顯加重，吸氧5L/min，指脈氧 89%，左下肺及右中下肺聞及濕性啰音。心率110次/分，律齊,胸部HRCT（4月13

21、日）,病情加重（2017--04-14）,面罩吸氧，靜推呋塞米20mg，靜滴多索茶堿0.2g。4:00查ABG：pH 7.449，PCO2 22.9mmHg，PO2 64.0mmHg，K+3.8 mmol/L，Lac 3.3mmol/L。指脈氧波動(dòng)85-92%4月14日8:10無(wú)創(chuàng)通氣，F(xiàn)iO250%，指脈氧上升至95-100%。甲強(qiáng)龍加量至80mg q8h4月15日22:40突發(fā)四肢抽動(dòng)約10秒，意識(shí)喪失，雙瞳散大，對(duì)光反射消失，

22、搶救失敗死亡,主要內(nèi)容,隱源性機(jī)化性肺炎纖維素性機(jī)化性肺炎結(jié)締組織相關(guān)機(jī)化性肺炎,急性纖維素性機(jī)化性肺炎,可以無(wú)任何原因，也可以與細(xì)菌感染、結(jié)締組織疾病、職業(yè)暴露和藥物不良反應(yīng)、化學(xué)因素以及腫瘤等相關(guān)分為亞急性(與COP相似)和急性(與ARDS 相似)兩種臨床類型典型的病理學(xué)特征：肺泡間隔略增寬，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)纖維母細(xì)胞呈息肉狀延伸(機(jī)化) 伴纖維素樣紅染物質(zhì)，沒(méi)有透明膜形成，不伴有明顯的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，

23、無(wú)肉芽腫形成,急性纖維素性機(jī)化性肺炎acute fibrinous and organizing pneumonia,2002年Beasley等通過(guò)對(duì)17例急性/亞急性肺損傷患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)上不同于傳統(tǒng)彌漫性肺泡損傷、機(jī)化性肺炎和嗜酸粒細(xì)胞肺炎的病理改變臨床呈急性或亞急性起病，鏡下表現(xiàn)以氣腔內(nèi)多量纖維素樣物質(zhì)沉積(纖維蛋白球）為特征，類似于OP的組織結(jié)構(gòu)，因此命名為acute fibrinous and organizing

24、 pneumonia，AFOP,Acute fibrinous and organizing pneumonia: a histological pattern of lung injury and possible variant of diffuse alveolar damage.,RESULTS: 17 patients mean age of 62 years ：dyspnea (11), fever (6), cough

25、(3), and hemoptysis (2).definitive or probable collagen vascular disease (3), amiodarone (1), sputum culture positive for Haemophilus influenza (1), lung culture positive for Acinetobacter sp. (1), lymphoma (1), hairspr

26、ay (1), construction work (1), coal mining (1), and zoological work (1). Six patients had no identifiable origin or association. 2 clinical patterns ：a fulminate illness with rapid progression to death (n = 9; mean surv

27、ival, 0.1 year) and a more subacute illness, with recovery (n = 8). 5 of the 5 patients who required mechanical ventilation died,Beasley MB,et al.Department of Pulmonary, Armed Forces Institute of Pathology, Washington,

28、 DC USA. Arch Pathol Lab Med. 2002 Sep;126(9):1064-70.,Arch Pathol Lab Med. 2002 Sep;126(9):1064-70.,纖維蛋白,AFOP流行病學(xué),48篇,14篇,CASE2,男，25歲。因“反復(fù)發(fā)熱12天” 2018-03-01入急診病房02-17開(kāi)始反復(fù)寒戰(zhàn)發(fā)熱，劇烈咳嗽，咳少量白粘痰。02-20至泰興市人民醫(yī)院測(cè)體溫39℃，靜滴“頭孢尼西+左氧氟沙

29、星、哌拉西林他唑巴坦+替考拉寧，仍發(fā)熱02-27靜滴“利福霉素鈉”無(wú)效后住入天長(zhǎng)人民醫(yī)院ICU，靜滴“頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星”，體溫進(jìn)一步升至40.8℃,CASE2,02-28來(lái)我院急診搶救室，靜滴特治星+穩(wěn)可信 03-01入院后查血常規(guī)：WBC 47.35，PLT 328，N 88.8%，N 42.08；hsCRP98.5mg/L，PCT1.46ng/mL兩次血培養(yǎng)陰性，呼吸道病原體9項(xiàng)均陰性；兩次痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，兩次結(jié)核菌

30、涂片/結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性，血G試驗(yàn)168.9pg/mL，曲霉菌免疫學(xué)試驗(yàn)0.069,胸部CT（2018-03-05）,入院后靜滴拜復(fù)樂(lè)，補(bǔ)充維生素K1、鈣及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,03-02氣管鏡，纖支鏡痰涂片未查見(jiàn)抗酸桿菌、真菌及細(xì)菌；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，真菌培養(yǎng)為白色念珠菌；BALF曲霉菌免疫學(xué)試驗(yàn)0.326,BALF,體溫變化,甲強(qiáng)龍40mg,斯沃 + DEX,3-5,3-7~3-9,強(qiáng)的松45mg/日,2-10至出院,拜復(fù)樂(lè),胸部CT

31、（2018-03-15）,胸部CT（2018-04-16）,主要內(nèi)容,隱源性機(jī)化性肺炎纖維素性機(jī)化性肺炎結(jié)締組織相關(guān)機(jī)化性肺炎,隱源性機(jī)化性肺炎及結(jié)締組織病相關(guān)性機(jī)化性肺炎的臨床及影像特點(diǎn)分析南京市鼓樓醫(yī)院呼吸科 中華結(jié)核與呼吸雜志，2015,38（9）:669-674,南京鼓樓醫(yī)院2005--2013年52例經(jīng)病理證實(shí)的機(jī)化性肺炎男24例，女28例，平均年齡(55±11)歲，COP30例，CTD-OP22例CTD

32、-OP的原發(fā)病多為SS、皮肌炎／多發(fā)性肌炎、RA兩組患者在咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱及胸痛等臨床表現(xiàn)方面無(wú)明顯差別CTD-OP組女性患者比例(17／22)明顯高于COP組(11／30)，兩組ANA陽(yáng)性率有明顯差異(CTD-OP組14／22，COP組3／30)兩組影像學(xué)改變無(wú)明顯差異。分布均以兩肺胸膜下最常見(jiàn)，可沿支氣管血管束分布,,,CASE3,女，61歲。因“咳嗽咳痰2月，發(fā)熱40天” 2017-02-19收入中大醫(yī)院急診

33、病房2月前咳嗽，咳少量白色粘痰，1月9日開(kāi)始發(fā)熱，最高T39℃，在當(dāng)?shù)刈≡海刻煲归g發(fā)熱，大汗后熱退，先后予抗感染、抗結(jié)核治療（具體不詳）無(wú)效2月14日轉(zhuǎn)入南京市某醫(yī)院，查CRP300mg/L，ESR100mm/h，結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)性，抗結(jié)核抗體陰性，痰抗酸染色未見(jiàn)結(jié)核桿菌，胸部CT：兩肺感染性病變，心包局限性積液，較1月9日胸部CT加重。莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦治療4天無(wú)效,CASE3,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史9年，長(zhǎng)期口服醋

34、酸潑尼松片（近兩年2.5mg qd），來(lái)氟米特10mg qd ，阿法骨化醇 0.5ug qd，甲氨蝶呤 10mg每周一次，有時(shí)雙踝、雙膝關(guān)節(jié)腫痛T 38.2℃，P 75次/分，RR 22次/分， BP120/78 mmHg，神志清、雙肺呼吸音粗，聞及散在痰鳴音。心率75次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未及腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形和腫脹,CASE3,血常規(guī)：WBC7.68，N0.74.0，Hb84g/L，P

35、LT309；超敏CRP 69.6mg/L，PCT 0.045ng/mL，血清鐵蛋白415.3ug/L，血沉125mm/h血培養(yǎng)陰性，痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)均陰性；呼吸道病原體IgM系列（9項(xiàng)）均陰性，肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)陰性；結(jié)核感染T細(xì)胞陰性，結(jié)核抗體陰性，四次痰抗酸桿菌檢查均陰性；G試驗(yàn)57.8pg/mL，曲霉菌免疫學(xué)試驗(yàn)0.257；血和尿CMV DNA正常類風(fēng)濕因子102IU/mL↑，ANCA均陰性；腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原199:39.

36、37U/mL↑，糖類抗原125:59.84U/mL↑，余正常；痰脫落細(xì)胞5次均未見(jiàn)惡性腫瘤,胸部HRCT（2018-02-20）,胸部HRCT（2018-02-20））,纖維支氣管鏡肺活檢病理,肺組織內(nèi)見(jiàn)多個(gè)纖維化病灶（Masson小體）突向肺泡腔內(nèi)，肺泡間隔增寬伴急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；支氣管周圍見(jiàn)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，整個(gè)形態(tài)符合機(jī)化性肺炎的改變,2月19日,2月20日,甲強(qiáng)龍80mg/日,甲強(qiáng)龍40mg/日,2月22日肺活檢。2月27日起