北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用管理操作說(shuō)明

1、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門(mén)診費(fèi)用管理操作說(shuō)明,豐臺(tái)醫(yī)保中心 楊強(qiáng),改革總體思路,進(jìn)一步加強(qiáng)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出總體情況提高審核結(jié)算工作效率縮短醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期 減少騙保行為的發(fā)生,相關(guān)文件依據(jù),《關(guān)于加強(qiáng)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用管理工作的通知》（京勞社醫(yī)保發(fā)[2007]51號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范門(mén)(急)診就醫(yī)及費(fèi)用審核結(jié)算工作流程的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2007]26號(hào)）《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療

2、保險(xiǎn)參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)[2008]111號(hào)）,參保人員就診,自2007年7月1日起，參保人員到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須出示《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》 ，《手冊(cè)》封皮背面中間位置貼有參保人員基本信息的條形碼。 門(mén)診就醫(yī)時(shí)未能出示《手冊(cè)》的，當(dāng)次就醫(yī)不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整,1、在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，納入門(mén)診大

3、額醫(yī)療費(fèi)用互助資金報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由累計(jì)超過(guò)2000元調(diào)整為累計(jì)超過(guò)1800元；2、累計(jì)超過(guò)1800元費(fèi)用中在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付比例由60％調(diào)整為70%。,注意事項(xiàng),1、在職職工上半年門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用已超過(guò)原政策起付標(biāo)準(zhǔn)并辦理報(bào)銷(xiāo)的，已報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用仍執(zhí)行原規(guī)定，不再辦理退費(fèi)或改報(bào)手續(xù)；2、上半年門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用未辦理報(bào)銷(xiāo)的，門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用依照新政策規(guī)定執(zhí)行；3、企業(yè)辦理在職人員社區(qū)發(fā)

4、生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，須將社區(qū)費(fèi)用單獨(dú)進(jìn)行匯總申報(bào)。,貴重材料報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整,參保人員在檢查、治療項(xiàng)目中使用單項(xiàng)費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的比例由50%調(diào)整為70%。,注意事項(xiàng),1、7月1日前發(fā)生的貴重醫(yī)用材料按原規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；2、7月1日后發(fā)生的貴重醫(yī)用材料按新政策報(bào)銷(xiāo)。3、本市享受公費(fèi)醫(yī)療人員、參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)人員（老年人、學(xué)生兒童、無(wú)業(yè)居民）參照?qǐng)?zhí)行；4、離休干部介入檢查、治療中使用的貴重醫(yī)

5、用材料，按照《關(guān)于我市離休干部在疾病介入診斷和治療中使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架等貴重醫(yī)用材料報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題的通知》（京組通[2003]72號(hào)）的規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，離休干部本人不負(fù)擔(dān)；使用其他貴重醫(yī)用材料費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍的比例，參照?qǐng)?zhí)行。,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo),單據(jù)接收初步審核錄入系統(tǒng)裝訂,接收醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),普通門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用：“醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)＋處方底方＋藥品費(fèi)用明細(xì)”“定點(diǎn)藥店發(fā)票＋外購(gòu)處方＋藥品費(fèi)用明細(xì)”“醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)＋檢查/治療費(fèi)用明細(xì)”,全額現(xiàn)金墊

6、付醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,1、普通住院的醫(yī)療費(fèi)用 需要提供住院費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院診斷或死亡證明；2、急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用 需要提供急診留觀證明、蓋有急診章的處方底方、檢查治療明細(xì)、收據(jù)、出院診斷或死亡證明3、“特殊病種”的醫(yī)療費(fèi)用 需要提供處方底方、檢查治療明細(xì)、收據(jù),初步審核,1、是否定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2、藥品、診療項(xiàng)目是否醫(yī)保目錄內(nèi)范圍。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用,（一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的

7、，但急診除外；（二）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；（三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；（六）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；（七）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。,非報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目,出診、車(chē)費(fèi)、建病歷費(fèi)；掛號(hào)費(fèi)、特需費(fèi)用、專(zhuān)家號(hào)；伙食、取暖（空調(diào)）、陪住費(fèi)；疫苗（流感疫苗、狂犬病疫苗等）；體檢

8、、鑲牙、正畸、義齒制作等。,錄入系統(tǒng),上傳票據(jù)非上傳票據(jù),,報(bào)送,報(bào)送,,,錄入系統(tǒng),上傳票據(jù)和非上傳票據(jù)（包括不符合要求的上傳票據(jù)）分別在不同的界面錄入系統(tǒng)。,上傳票據(jù)的錄入,登錄北京市醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)版子系統(tǒng)，進(jìn)入【手工報(bào)銷(xiāo)】功能界面，【已上傳費(fèi)用信息管理】菜單。,已上傳費(fèi)用錄入生成上傳費(fèi)用報(bào)盤(pán)文件已上傳費(fèi)用審核表查詢(xún)上傳數(shù)據(jù)手工報(bào)銷(xiāo)報(bào)盤(pán)歷史查詢(xún)上傳費(fèi)用錄入信息查詢(xún),已上傳費(fèi)用錄入,對(duì)已上傳的普通門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行錄入。,輸入?yún)⒈Ｈ?/p>

9、的【公民身份證號(hào)碼】,點(diǎn)擊【查詢(xún)】,系統(tǒng)會(huì)在查詢(xún)條件框中列出對(duì)應(yīng)該公民身份證號(hào)碼的人員信息（姓名、類(lèi)別、性別、單位名稱(chēng)及社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼）,,,錄入信息（1）,錄入信息（2）,點(diǎn)擊【新增】,點(diǎn)擊【保存】,在單據(jù)信息框中分別錄入門(mén)診單據(jù)的【單據(jù)號(hào)】及【費(fèi)用總金額】,錄入的單據(jù)號(hào)符合格式（14位數(shù)字且前4位為合法年度）,,,,,診療費(fèi)錄入,修改信息,交易信息欄,【編輯】,修改該單據(jù)信息的【單據(jù)號(hào)】或【費(fèi)用總金額】,【保存】,,,,,刪

10、除信息,交易信息欄,在其前面的方框中打勾,【刪除】,,,,生成審批表,點(diǎn)擊【生成審批表】,,,清屏,退出,,,生成上傳費(fèi)用報(bào)盤(pán)文件,對(duì)錄入的已上傳的普通門(mén)診費(fèi)用信息生成上報(bào)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)盤(pán)文件。,【查詢(xún)】,,【報(bào)盤(pán)】,,清屏,,,退出,已上傳費(fèi)用審批單查詢(xún),對(duì)錄入的已上傳的普通門(mén)診費(fèi)用信息的審批單進(jìn)行查詢(xún)操作。,,,,【查詢(xún)】,【打印】,【審批單回退】,簡(jiǎn)化工作流程,一、已上傳費(fèi)用的錄入,點(diǎn)擊【已上傳費(fèi)用信息管理】 → 點(diǎn)擊【已上傳費(fèi)用

11、錄入】 →輸入?yún)⒈Ｈ松矸葑C號(hào)→點(diǎn)擊【查詢(xún)】 →點(diǎn)擊【新增】錄入第一張單據(jù)號(hào)及費(fèi)用總金額 → 點(diǎn)擊【保存】 →點(diǎn)擊【確定】 →完成該人第一張門(mén)診單據(jù)錄入。 　重復(fù)以上操作完成對(duì)該人所有單據(jù)的錄入操作。,二、生成審批表,點(diǎn)擊【生成審批表】 →點(diǎn)擊【是】 →點(diǎn)擊【確定】 →點(diǎn)擊【是】 →點(diǎn)擊【是】對(duì)審批單進(jìn)行打印,三、生成上傳費(fèi)用報(bào)盤(pán)文件,點(diǎn)擊已上傳費(fèi)用信息管理菜單中的【生成上傳費(fèi)用報(bào)盤(pán)文件】菜單項(xiàng) →點(diǎn)擊【查詢(xún)】 →點(diǎn)擊【報(bào)盤(pán)】 →

12、點(diǎn)擊【保存】 →點(diǎn)擊【是 】 →點(diǎn)擊【打印】 （打印上傳生成的報(bào)盤(pán)對(duì)應(yīng)的門(mén)診上傳費(fèi)用的明細(xì)表）。,非上傳門(mén)診單據(jù)錄入,進(jìn)入[手工報(bào)銷(xiāo)]界面，選擇[醫(yī)療費(fèi)用錄入]菜單。 輸入“身份證號(hào)碼”調(diào)出人員基本情況界面，按照 “藥品費(fèi)”、“檢查費(fèi)”、“治療費(fèi)”、“材料費(fèi)”、“化驗(yàn)費(fèi)”、“其他”等項(xiàng)目分別錄入。,手工住院費(fèi)用錄入,外埠住院錄入：1、選擇“外埠”。2、選擇“長(zhǎng)期駐外和異地安置”或“臨時(shí)外出”,計(jì)劃生育費(fèi)用錄入,按照普

13、通門(mén)診費(fèi)用錄入，不用報(bào)盤(pán)。,非上傳數(shù)據(jù)報(bào)盤(pán),在主界面[數(shù)據(jù)報(bào)盤(pán)]菜單下操作。,,按“報(bào)銷(xiāo)單元”組合依“日期先后”排序,單據(jù)裝訂,持卡就醫(yī)及結(jié)算流程,參保人員,掛 號(hào),社保卡和病歷本,就 醫(yī),病歷本,處 方,費(fèi)用結(jié)算,結(jié)算結(jié)果寫(xiě)卡,門(mén)診收費(fèi)單據(jù),基金及個(gè)人賬戶(hù)支付部分醫(yī)院墊付,其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納,門(mén)診數(shù)據(jù)上傳醫(yī)院費(fèi)用申報(bào),系統(tǒng)自動(dòng)審核,經(jīng)辦人員人工審核,費(fèi)用支付,社?？ê筒v本,門(mén)診票據(jù),,,,,,,,,,,,門(mén)診手工報(bào)銷(xiāo)