4-西安市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種操作規(guī)范

1、西安市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種操作規(guī)范西安市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種操作規(guī)范一、門診惡性腫瘤放化療操作規(guī)范一、門診惡性腫瘤放化療操作規(guī)范（一）政策依據(jù)1、西安市人民政府關(guān)于印發(fā)《西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知（市政發(fā)〔1999〕138號(hào)）；2、《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》；3、《西安市基本醫(yī)療（工傷生育）保險(xiǎn)藥品目錄》（2011版）；4.《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》（2011版）。（二）備案登記1、辦理門診化療放療

2、審批需提供以下資料：（1）《職工醫(yī)保專用病歷》或《居民醫(yī)保證》；（2）身份證原件及復(fù)印件；（3）確診為惡性腫瘤的病案首頁或診斷證明，病理檢查報(bào)告單原件、復(fù)印件，或有提示為惡性腫瘤診斷的輔助臨床檢查報(bào)告單；（4）就診醫(yī)院開具的《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病檢查治療項(xiàng)目審批表》（101表）；《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種及特殊治療項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)表》（102表）；《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種審批表》（201表），

3、并經(jīng)所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核。（5）化療輔助用藥還需開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方并劃價(jià)，用量不超過3個(gè)月。2、操作流程（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生填寫101、102（居民201）審批表；（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并蓋章；（3）市或區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并掛賬結(jié)算。3、注意事項(xiàng)（1）101、102（居民201）表均為一式三聯(lián)，每一聯(lián)都需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。438卡鉑Carboplatin注射劑439柔紅霉素Thiotepa注

4、射劑440塞替派Cisplatin注射劑441順柏Mitomycin注射劑442絲裂霉素Semustine注射劑443司莫司汀Aclarubicin口服常釋劑型444阿柔比星Amsacrine注射劑445安吖啶Oxaliplatin注射劑446奧沙利鉑Busulfan注射劑★(434)白消安Chlambucil注射劑447苯丁酸氮芥Pirarubicin口服常釋劑型448吡柔比星Epirubicin注射劑449表柔比星Fmylmerph