胸壁及胸膜疾病

1、胸壁及胸膜疾病,,,＆1 胸壁疾病 胸壁疾病包括胸壁軟組織疾病和肋骨疾病。前者可見(jiàn)于胸壁結(jié)核、軟組織腫瘤。后者較常見(jiàn)于腫瘤，也可見(jiàn)于結(jié)核、骨纖維異常增殖癥等。一般根據(jù)臨床檢查可作出診斷，觀察有無(wú)肋骨病變則需作X 線(xiàn)檢查。胸部CT可根據(jù)CT值鑒別囊性、脂肪性及實(shí)性病變。,,1、胸壁結(jié)核腫塊中等硬度，部分較軟，可有全身其他部位結(jié)核，特別是肺部，血沉正?；蜉^快，PPD一般陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。CT表現(xiàn)具有特征性：胸部平掃胸壁腫塊中央為液性密度，

2、其周?chē)鸀檐浗M織密度，增強(qiáng)后腫塊中央部不增強(qiáng)，其周?chē)坎煌潭仍鰪?qiáng)。,,2、  胸壁軟組織腫瘤可無(wú)任何臨床癥狀，腫塊硬，增長(zhǎng)較快，疼痛不明顯，腫物表面皮膚正常，隨著腫塊增大，局部疼痛加重。良性中可見(jiàn)血管瘤、脂肪瘤等。惡性中肉瘤較癌瘤多見(jiàn)。,,3、   肋骨良性腫瘤中可見(jiàn)軟骨瘤、血管瘤、巨細(xì)胞瘤、骨囊腫，多因局部腫塊就醫(yī)，無(wú)其他臨床癥狀，增大緩慢。（1）肋骨軟骨瘤的X線(xiàn)表現(xiàn)為肋骨限局性偏心破壞灶，病

3、灶邊緣清楚，破壞灶部位限局性骨膨脹，病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化。（2）骨血管瘤、骨囊腫為中心性骨質(zhì)破壞，破壞灶邊緣清楚，破壞灶部位骨質(zhì)膨脹，骨皮質(zhì)變薄。,,4、骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛是主要臨床癥狀，并呈進(jìn)行性加重。肋骨轉(zhuǎn)移瘤多為肺癌轉(zhuǎn)移，可單發(fā)或多發(fā)，破壞灶邊緣不規(guī)則，破壞灶處可伴大小不同軟組織腫塊，增大較快。,,＆2 胸膜疾病胸膜疾病中以外傷、炎癥、結(jié)核和腫瘤常見(jiàn)，其中又以外傷、結(jié)核、間皮瘤和轉(zhuǎn)移瘤更常見(jiàn)。SLE伴胸膜病變較其他膠原病多見(jiàn)。,,一、

4、  結(jié)核性胸膜炎結(jié)核菌侵犯胸膜或?qū)Y(jié)核菌過(guò)敏均可引起胸膜炎。胸膜漿液性、纖維素性滲出是基本病理變化，分別稱(chēng)滲出性胸膜炎、干性胸膜炎。在滲出性胸膜炎進(jìn)程中由于纖維素滲出使臟層胸膜與壁層胸膜粘連形成包裹性胸膜炎。胸膜炎時(shí)可有胸痛，呼吸時(shí)疼痛加重，同時(shí)可有低熱，全身乏力及食欲不振等結(jié)核中毒癥狀。隨著胸腔滲出液的增多，可逐漸出現(xiàn)呼吸困難。,,影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎初期，胸透可見(jiàn)患側(cè)橫膈運(yùn)動(dòng)受限。胸腔出現(xiàn)積液時(shí)由于積液部位不同，

5、在胸片上表現(xiàn)不同：1、   胸腔游離積液 胸腔少量積液時(shí)表現(xiàn)肋膈角部陰影，側(cè)位可見(jiàn)液體在后肋膈角，胸透可見(jiàn)肋膈角液體隨呼吸上下移動(dòng)。液體較多時(shí)，上緣呈外高內(nèi)低拋物線(xiàn)形狀，上緣模糊，縱隔向?qū)?cè)移位。,,2、包裹性積液 在胸片上呈寬基底位于胸膜面上扁丘狀陰影為包裹性胸腔積液影，最寬徑在2cm或2cm以上時(shí)多有積液。CT上呈靠胸壁圓形或凸透鏡形狀高密度區(qū)，密度較均勻。包裹性膿胸胸膜內(nèi)面光滑，壁層胸膜較

6、薄且均勻，稱(chēng)為邊緣征?？拷螌?shí)變或肺不張的臟層胸膜面厚而不規(guī)則，稱(chēng)為胸膜裂隙征。,,3、 葉間積液 胸片正側(cè)位上相當(dāng)于葉間部位呈梭形陰影，邊緣清楚。在CT上葉間積液因部分體積效應(yīng)邊緣較模糊，此與肺內(nèi)腫瘤不同，葉間裂兩側(cè)胸膜增厚不增強(qiáng)，但與從葉間發(fā)生的良性間皮瘤不易區(qū)別。根據(jù)CT值可鑒別包裹性積液與胸膜發(fā)生的實(shí)性腫瘤，但與胸膜囊腫鑒別困難。,,4、   肺底積液 在胸片上呈與橫膈升高類(lèi)

7、似影像，外側(cè)較內(nèi)側(cè)位置高與橫膈升高不同，臥位胸片因胸腔積液散開(kāi)呈胸部一側(cè)陰影。,,5、   胸膜增厚 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過(guò)治療胸腔積液可完全吸收，或殘留程度不同胸膜增厚、胸膜鈣化。鈣化發(fā)生在肋骨與胸膜外脂肪層之間。肥胖從胸膜下脂肪層較厚，易誤診為胸膜增厚，不同處為對(duì)稱(chēng)性?xún)蓚?cè)胸中下部沿胸壁走行的寬度不同帶狀影。,,,,患者男性，26Y，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗5m右側(cè)包裹性膿胸，右中下肺膨脹不全，胸膜臟、壁層水

8、腫增厚。病理：符合結(jié)核伴大量干酪樣壞死及慢性化膿性炎癥,,,,,患者男性，51Y 咳嗽、右側(cè)胸痛伴發(fā)熱7d,,,,,,患者男性，76Y，咳嗽、咳痰10d，伴上腹部疼痛右側(cè)肺底積液,,二、  胸膜腫瘤 *胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤可分為限局型和彌漫型。前者多為良性，后者多為惡性。在病理上為胸膜間皮細(xì)胞呈瘤樣增生，可發(fā)生在任何年齡，從兒童到老年，男性較女性多見(jiàn)。限局型胸膜間皮瘤無(wú)明顯臨床癥狀，彌漫型多以進(jìn)行性胸悶、氣短及疼痛

9、為主訴。,,影像學(xué)表現(xiàn)1、限局型：從胸膜向肺部突出扁丘狀或半球形腫物，邊緣光滑清楚，密度均勻。腫物與胸膜夾角成鈍角（此為胸膜外征），發(fā)展較慢，多數(shù)無(wú)肋骨破壞。手術(shù)后可復(fù)發(fā)。少數(shù)限局型發(fā)展較快，可發(fā)生轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)呈實(shí)性腫塊，增強(qiáng)不明顯。,,2、彌漫型：有多種表現(xiàn)（1）以廣泛胸膜增厚為主，胸膜增厚表面可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，患側(cè)胸廓不同程度進(jìn)行性塌陷。（2）以胸膜積液為主，抽液后胸腔積液增加較快。（3）胸腔積液及胸膜結(jié)節(jié)或腫塊。胸部CT對(duì)診

10、斷有幫助，可顯示胸膜廣泛增厚，最厚超過(guò)1cm，胸膜面結(jié)節(jié)及腫塊，胸腔積液以及肋骨破壞。,,,患者男性，14Y，左側(cè)胸部疼痛5d左側(cè)胸惡性間皮瘤-侵及胸壁橫紋肌并第2肋骨破壞,,*胸膜其他腫瘤比較少見(jiàn)，為從胸膜間皮以外結(jié)締組織發(fā)生的腫瘤，包括纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)鞘瘤等良性腫瘤，惡性腫瘤包括脂肪肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤及惡性淋巴瘤。,,*胸膜轉(zhuǎn)移瘤以肺癌轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)，此外還見(jiàn)于乳癌、惡性淋巴瘤、惡性胸腺瘤、消化道癌、胰腺癌

11、、腎癌及卵巢癌。組織學(xué)大部分為腺癌。惡性胸腺瘤或惡性淋巴瘤也容易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移。在臨床上以進(jìn)行性呼吸困難為主訴。肺癌中的周?chē)拖侔┌l(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，可以是肺癌的首發(fā)表現(xiàn)。由于原發(fā)灶不明確，有時(shí)診斷較困難。胸水中找癌細(xì)胞或胸膜活檢是確診常用的方法。,,影像學(xué)表現(xiàn) (1) 胸片主要表現(xiàn)胸腔游離性積液，若胸腔積液增長(zhǎng)較快，病從年齡在45歲以上應(yīng)懷疑胸膜轉(zhuǎn)移。因胸膜轉(zhuǎn)移多為粟?；蛐〗Y(jié)節(jié)，在胸片不易顯示這些特征性表現(xiàn)。在較短時(shí)間胸廓

12、進(jìn)行性塌陷是胸膜轉(zhuǎn)移瘤征象。而表現(xiàn)胸膜包裹性積液少見(jiàn)。(2)CT對(duì)于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷有幫助，也較常用，胸膜轉(zhuǎn)移瘤直接征象為胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)及胸膜不規(guī)則增厚;間接征象為肺內(nèi)病灶及縱隔淋巴結(jié)增大。,,右側(cè)中央型肺癌并胸膜、縱隔廣泛轉(zhuǎn)移胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)及胸膜不規(guī)則增厚,,鑒別診斷 1、結(jié)核性胸膜炎與胸膜轉(zhuǎn)移瘤 是較常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。二者均可表現(xiàn)胸腔積液，CT檢查有助于鑒別。后者可見(jiàn)多發(fā)胸壁結(jié)節(jié)，主要分布在壁層胸膜，胸膜增厚超過(guò)1cm，

13、且不均勻，縱隔胸膜明顯增厚。2、胸膜間皮瘤在胸片上與胸膜其他良性腫瘤、結(jié)核性包裹性胸膜炎需要鑒別。3、彌漫型間皮瘤應(yīng)與胸膜轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核性胸腔積液鑒別。（B超及CT有助于鑒別，有困難時(shí)應(yīng)胸膜活檢。）,,4、胸膜腫瘤有時(shí)與從胸膜下肺組織發(fā)生的腫瘤鑒別困難，特別是惡性腫瘤與周?chē)头伟┣址感啬ず托啬は陆M織鑒別尤為困難。根據(jù)CT值及增強(qiáng)效果有時(shí)可鑒別肺與胸膜病變。5、脂肪瘤與血管瘤 前者CT值在-50HU以下，磁共振成像T1加權(quán)像及T2加權(quán)