胸膜疾病胸腔積液和氣胸

1、1,第十一章 胸膜疾病,呼吸內(nèi)科熊維寧,2,第一節(jié) 胸腔積液,,3,定義,任何因素使胸膜腔內(nèi)液體現(xiàn)成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion），簡稱胸水。,4,Anatomy：解剖學(xué)：Visceral pleura臟層胸膜Parietal pleura壁層胸膜Latent space潛在腔隙,胸水循環(huán)機制,5,病因和發(fā)病機制,,6,一 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高,充血性心力衰竭縮窄性心包炎

2、血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生漏出液,7,二 胸膜通透性增加,胸膜炎癥：肺結(jié)核，肺炎結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸膜腫瘤：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，間皮瘤肺梗死膈下炎癥：膈下膿腫，肝膿腫，急性胰腺炎產(chǎn)生滲出液,8,三 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低,肝硬化腎病綜合癥急性腎小球腎炎黏液性水腫導(dǎo)致低蛋白血癥，產(chǎn)生漏出液,9,四 壁層胸膜淋巴引流障礙,癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常產(chǎn)生滲出液,10,五

3、損傷,主動脈瘤破裂→血胸食管破裂→膿胸胸導(dǎo)管破裂→乳糜胸,11,六 醫(yī)源性,藥物放射治療消化內(nèi)鏡檢查和治療支氣管動脈栓塞術(shù)卵巢過度刺激綜合征液體負(fù)荷過大冠脈搭橋術(shù)骨髓移植中心靜脈置管穿破腹膜透析產(chǎn)生滲出液或漏出液,12,臨床表現(xiàn),,13,一 癥狀,呼吸困難是最常見的癥狀，多伴有胸痛和咳嗽。病因不同其癥狀有所差別。,14,二 體征,與積液量有關(guān)。原發(fā)病的體征。,15,實驗室和特殊檢查,,16,一 診斷性

4、胸膜腔穿刺和胸水檢查,,17,Thoracentesis and fluid examination ---- essential 胸腔穿刺術(shù)－－診斷的關(guān)鍵,18,1 外觀,透明清亮，靜置不凝固：漏出液草黃色，稍混濁，易有凝塊：滲出液血性：腫瘤，結(jié)核，肺栓塞乳狀：乳糜胸巧克力色：阿米巴肝膿腫破潰入胸腔黑色：曲霉感染黃綠色：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臭味：厭氧菌感染,19,2 細(xì)胞,超過500×106：滲出液少于100&

5、#215;106：漏出液惡性腫瘤細(xì)胞間皮細(xì)胞,20,3 pH值和葡萄糖,pH值低于7.6葡萄糖低于3.3mmol/L,21,4 病原體,涂片及培養(yǎng),22,5 蛋白質(zhì),界值30g/L胸水/血清界值0.5粘蛋白試驗（Rivalta test）,23,6 脂類,乳糜胸：甘油三酯高，膽固醇不高假性乳糜胸：膽固醇高，甘油三酯不高,24,7 酶,乳酸脫氫酶（ LDH）界值：200U/L，胸水/血清0.6淀粉酶腺苷脫氨酶（A

6、DA）：45U/L,25,8 免疫學(xué)檢查,γ干擾素補體免疫復(fù)合物抗核抗體,26,9 腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（CEA）界值20μg/L，胸水/血清1其他,27,二 X線檢查,,28,29,包裹性胸腔積液,葉間裂積液,30,干性胸膜炎，胸膜鈣化,31,32,Pericardial effusion心包積液,33,34,三 超聲檢查,鑒別胸腔積液和胸膜增厚測量胸腔積液的深度和積液量：定位，判斷病情變化引導(dǎo)穿刺,35,四

7、胸膜活檢,鉤針彈簧針,36,,五 胸腔鏡或開胸活檢六 支氣管鏡,37,診斷與鑒別診斷,,38,一 確定有無胸腔積液,癥狀體征檢查,39,二 區(qū)別漏出液和滲出液,檢查項目 漏出液 滲出液外觀 淡黃色、透明或微混 呈黃色、血性、膿性多混濁比密 1.018凝固性 不自凝 能自凝

8、粘蛋白定性 陰性 陽性細(xì)胞總數(shù) 500×106/L細(xì)胞分類 以淋巴、間皮細(xì)胞為主 依病因而定總蛋白 30g/L葡萄糖 與血糖相近 常低于血糖積液/血清蛋白比值 0.5積液/血清LDH比值 0.6,,,,,,40,三 尋找胸腔積液的病因,漏出液：心衰，低蛋白

9、血癥滲出液：結(jié)核，類肺炎性，腫瘤,41,治 療,,42,一 結(jié)核性胸膜炎,1 一般治療2 抽液治療3 抗結(jié)核治療4 糖皮質(zhì)激素,43,二 類肺炎性胸腔積液和膿胸,控制感染引流,44,三 惡性胸腔積液,胸腔內(nèi)注射化療藥物免疫調(diào)節(jié)劑胸膜粘連（固定）術(shù),45,第二節(jié) 氣胸,,46,定義,氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸（pneumothorax）。,47,分類,自發(fā)性：原發(fā)性，繼發(fā)性外傷性醫(yī)源性,

10、48,病因和發(fā)病機制,原發(fā)性自發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸自發(fā)性血氣胸,49,臨床類型,一 閉合性（單純性）氣胸二 交通性（開放性）氣胸三 張力性（高壓性）氣胸,50,臨床表現(xiàn),,51,一 癥狀,誘因嚴(yán)重程度臨床類型,52,二 體征,積氣量的多少有無胸腔積液穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型,53,影像學(xué)檢查,,54,X線胸片,氣胸線氣胸容量大小,55,胸片,56,57,58,59,60,胸部CT,小量氣胸局限性氣胸肺大皰與氣

11、胸的鑒別,61,62,診斷和鑒別診斷,一 支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病二 急性心肌梗塞三 肺血栓栓塞癥四 肺大皰五 其他：潰瘍穿孔，胸膜炎，肺癌，膈疝,63,治 療,,64,治療目的,促進(jìn)肺復(fù)張消除病因減少復(fù)發(fā),65,影響肺復(fù)張的因素,年齡基礎(chǔ)肺疾病氣胸類型肺萎陷時間長短治療措施,66,一 保守治療,吸氧基礎(chǔ)疾病的治療,67,二 排氣療法,1 胸腔穿刺抽氣2 胸腔閉式引流,68,三 化學(xué)