1...住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)

1、1住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第一章基本要求第一條第一條為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條第二條住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者基本信

2、息、住院過程信息、診療信息、費用信息。第三條第三條住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。第四條第四條住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。第五條第五條住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應在病歷中可追溯。第六條第六條疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD10手術(shù)和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD9CM3。使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價

3、的3斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手

4、術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第十三條第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。