住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量影響因素及干預對策研究.pdf

1、背景：
　　病案首頁濃縮了患者醫(yī)療過程的全部信息，包含了各項醫(yī)療評價指標，其信息具有極高的價值。在《衛(wèi)生部醫(yī)管司關(guān)于開展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價工作的通知》的要求中，提出全國三級醫(yī)院需要通過醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System,HQMS)網(wǎng)絡(luò)直報醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息，工作的重點是自動對接電子病案首頁數(shù)據(jù)，使病案首頁數(shù)據(jù)為統(tǒng)計學評價指標提供主要數(shù)據(jù)來源，但是在病案首頁填寫中經(jīng)常存在病案首頁信息填

2、寫不全或填寫錯誤等質(zhì)量問題，影響了HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的完整性、及時性和準確性，從而影響統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)準確性和真實性。由于住院醫(yī)師是病案首頁填寫的主要人群，為了確保醫(yī)院評審評價數(shù)據(jù)的真實性，提高醫(yī)院的管理水平，有必要針對影響住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量的因素及干預對策做出科學的、系統(tǒng)的評價和研究，從而對提高病案首頁的填寫質(zhì)量起到促進作用。
　　目的：
　　根據(jù)HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的電子病案首頁存在的主要問題；分析住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量

3、的影響因素；總結(jié)醫(yī)院對提高病案首頁填寫質(zhì)量采取的干預措施；評價持續(xù)質(zhì)量改進前后住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量實施效果；從而提出能夠有效提高住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量的措施與方法，實現(xiàn)病案首頁HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的及時性、完整性和準確性。
　　方法：
　　按照《住院病案首頁部分項目填寫說明》（2012版）、《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對通過HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的所有出院日期于2013年1月1日至2013年6月30日間首次上傳不合格的病案首頁填寫

4、質(zhì)量做出科學的、系統(tǒng)的評價。采用整群抽樣，對某院全體住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查。各病區(qū)推薦一名住院醫(yī)師對病案首頁填寫質(zhì)量影響因素進行定性訪談。對回收的住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量調(diào)查表進行統(tǒng)計分析，采用Epidata3.1雙遍錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS16.0進行數(shù)據(jù)分析，主要采用描述性統(tǒng)計方法，率（構(gòu)成比）采用卡方檢驗，使用多元 logistic回歸模型,魚骨圖根因分析模型等方法對影響住院醫(yī)師填寫病案首頁質(zhì)量的相關(guān)因素進行分析。檢驗水準確定為p<0

5、.05。
　　根據(jù)病案首頁填寫存在的質(zhì)量問題,分析住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量影響因素，總結(jié)醫(yī)院實施的干預措施，干預措施實施6個月后，將通過HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的所有出院日期于2013年1月1日至2013年6月30日間及所有出院日期于2014年1月1日至2014年6月30日間的病案首頁進行干預前后對比分析，評價持續(xù)質(zhì)量改進對策實施前后住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量，從而提出能夠有效提高住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量的措施與方法，實現(xiàn)病案首頁HQMS網(wǎng)

6、絡(luò)直報的及時性、完整性和準確性。
　　結(jié)果:
　?。?）2013年住院醫(yī)師病案首頁填寫現(xiàn)狀
　　2013年1月1日至2013年6月30日通過HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的病案首頁共計17638份其中首次上傳不合格的病案首頁為4762份，首次上傳不合格率為27.0％。
　　2013年病案首頁首次上傳不合格存在的主要問題按比率大小排列為：病案首頁填寫缺項、漏項占42.4%，疾病、手術(shù)編碼錯誤率為27.4%，主要診斷選擇不正確占2

7、6.7%，其它填寫不規(guī)范占3.5%；
　　（2）住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量影響因素定量及定性分析結(jié)果
　　調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷302份，回收有效問卷287份，回收率為95.0%。
　　住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量定量分析 結(jié)果：
　　1）曾經(jīng)擔任或正在擔任住院總醫(yī)師的病案首頁填寫質(zhì)量較高；
　　2）對醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量獎勵措施滿意的住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量高。
　　住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量定性分析結(jié)果：

8、
　　1）住院醫(yī)師意識淡薄，責任心不強；
　　2）住院醫(yī)師概念不清，填寫要領(lǐng)不熟悉；
　　3）考核制度不完善；
　　4）醫(yī)院信息平臺服務(wù)水平低；
　　5）缺乏環(huán)節(jié)質(zhì)控；
　　6）管理方法滯后，管理形式單一。
　?。?）醫(yī)院采取的干預對策：
　　1）醫(yī)院管理者及一線醫(yī)務(wù)人員加強對病案首頁填寫質(zhì)量重要性的認識;
　　2）加強病案首頁信息填寫方面的學習;
　　3）完善住院醫(yī)師病案首頁

9、填寫方面的考核制度;
　　4）堅持和完善住院總醫(yī)師制度;
　　5）開展住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量更加明確合理的獎勵措施;
　　6）提高電子病案首頁的信息平臺服務(wù);
　　7）實行多級質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控等多種方式相結(jié)合。
　?。?）持續(xù)質(zhì)量改進前后住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量對比結(jié)果：
　　1)持續(xù)質(zhì)量改進前，2013年1月1日至2013年6月30日通過HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的病案首頁首次上傳不合格率為27.0

10、%；持續(xù)質(zhì)量改進后，2014年1月1日至2014年6月30日通過 HQMS網(wǎng)絡(luò)直報的病案首頁首次上傳不合格率下降為3.4%；
　　2)持續(xù)質(zhì)量改進前，病案首頁填寫缺失率平均為33.6%；持續(xù)質(zhì)量改進后，病案首頁填寫缺失率平均為5.3%；
　　3)持續(xù)質(zhì)量改進前，住院病案首頁填寫主要診斷選擇的錯誤率平均為14.9%，持續(xù)質(zhì)量改進后，病案首頁填寫主要診斷選擇的錯誤率平均下為3.3%；
　　4)持續(xù)質(zhì)量改進前，病案首頁疾病、

11、手術(shù)編碼錯誤率平均為10.4%；持續(xù)質(zhì)量改進后，病案首頁疾病、手術(shù)編碼錯誤率平均為3.06%；
　　5）持續(xù)質(zhì)量改進前，病案首頁填寫其它錯誤率平均為3.91%；持續(xù)質(zhì)量改進后，病案首頁其它錯誤率平均為1.22%。
　　結(jié)論及建議：
　　1）加強病案首頁質(zhì)量的重要性認識，提高責任意識；
　　2）開展系統(tǒng)的學習、培訓，掌握病案首頁填寫要領(lǐng)；
　　3）采取多種形式考核，完善病案首頁填寫考核制度；
　　4)堅