機械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

1、機械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,具備機械通氣適應(yīng)證的病人，為達到通氣治療的目的，要不失時機地應(yīng)用通氣機。 通氣治療的實施，應(yīng)根據(jù)當時當?shù)氐臈l件、醫(yī)護人員的經(jīng)驗，最主要的是要根據(jù)病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況，正確選擇和調(diào)整通氣機參數(shù)和通氣模式。,機械通氣適應(yīng)證,呼吸頻率>35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不規(guī)則。潮氣量60mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH<7.20-7.25。出現(xiàn)意識障

2、礙、昏迷。無力咳痰、窒息。急性左心衰，低氧經(jīng)一般治療無效。診斷為ARDS。,需要注意的幾個問題,參數(shù)的設(shè)定應(yīng)以病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況為基礎(chǔ)。通氣機參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確治療終點(therapeutic end points)作為指導。 反對千篇一律地應(yīng)用統(tǒng)一的通氣機參數(shù)和模式。,通氣機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,開始通氣時,機械通氣后,應(yīng)依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。,,依據(jù)通氣療效、動脈血氣、

3、心肺監(jiān)測結(jié)果及臨床病情的變化而定。,,現(xiàn)代通氣機有以下參數(shù)可供選擇：,,,1．潮氣量(VT) 7．吸氧濃度(FiO2) 2．頻率(f) 8. 呼氣末正壓(PEEP) 3．吸氣流速(VI) 9．通氣模式 4．吸氣時間(TI)或吸呼時比 10．濕化器溫度 5．觸發(fā)敏感度

4、 11．報警范圍 6. 吸氣上升時間,體 重,通 氣 模 式,具 體 參 數(shù),報 警,濕 化 溫 度,,,,,,后備通氣,通 氣 模 式,通 氣 模 式,通氣機輸送氣體的各種方式選擇稱為通氣模式。 常用通氣模式：控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、間歇指令通氣(IMV)、連續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)。,新的通氣模

5、式：指令每分鐘通氣(MMV)、分側(cè)肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPS)、液體通氣（LV）、成比例通氣（PAV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）、適應(yīng)性壓力通氣（APV）。,通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習慣傾向、醫(yī)師的熟悉程度來決定，沒有一個適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式。 機械通氣開始時，最常應(yīng)用A-CV或高頻率S

6、IMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做部分通氣功的模式，如SIMV、PSV或PSV+SIMV。,控制通氣：應(yīng)用CV時，頻率(f)和潮氣量(VT)是預設(shè)的，PCV時，吸氣壓力(P)和頻率(f)是預設(shè)的，不會被病人的呼吸所改變。 輔助-控制通氣：應(yīng)用A-CV時，通氣機以醫(yī)師預設(shè)的VT和預設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力(

7、對于壓力限制通氣)維持預設(shè)水平不變。,間歇指令性通氣：應(yīng)用IMV時，醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力限制水平)和頻率，但病人決定兩次機械呼吸之間的自主呼吸VT和頻率。應(yīng)用IMV時，機械呼吸以規(guī)律的間歇時間來輸送. 同步間歇指令性通氣：應(yīng)用SIMV時，機械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(diào)(同步)。實際上，如果通氣機上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么IMV和A-CV通氣相似的。,自70年代介紹到臨床以來，IMV和SIM

8、V已成為受歡迎的通氣模式，雖然開始時將其作為撤機模式推薦，但現(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是沒有考慮撤機時也經(jīng)常應(yīng)用。,壓力支持通氣：應(yīng)用PSV時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師預設(shè)的壓力水平來輔助，雖然醫(yī)師設(shè)置壓力支持水平，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。,在應(yīng)用高水平(＞20cmH2O)的壓力支持時，PSV類似于壓力限制輔助通氣。

9、PSV可以和SIMV一起應(yīng)用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服氣管內(nèi)導管或老一代通氣機中反應(yīng)性差的按需閥引起的阻力。,氣道壓力釋放通氣：是間歇減低而不是增加氣道壓和肺容量。其發(fā)展是在努力為急性肺損傷病人提供通氣支持的同時，希望降低氣道壓和減輕肺的過度擴張。 雙相氣道正壓：是指自主呼吸時，交替給予兩種不同的氣道正壓?；镜暮粑绞绞荂PAP，但CPAP水平不

10、是恒定的。 雙水平的氣道正壓：是指經(jīng)面（鼻）罩進行的一種無創(chuàng)性通氣方式，其基本的通氣模式相當于PSV+PEEP。,伺服控制通氣模式（servo-controlled modes)，又稱自動反饋-調(diào)節(jié)模式。 基本原理：應(yīng)用電子計算機處理控制系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)，持續(xù)監(jiān)測患者的肺功能參數(shù)，自動調(diào)節(jié)和設(shè)置通氣機某一變量于既定狹窄范圍，使機械通氣適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需要。 基本通氣模式：PSV、PCV

11、、SIMV。,常見的伺服-控制通氣模式： 指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支氣通氣、自動轉(zhuǎn)換模式、容量保障壓力支氣通氣、適應(yīng)性支持通氣、適應(yīng)性壓力通氣。,指令每分通氣(MMV)：允許病人自主呼吸，但它保證最低的通氣水平。通氣機監(jiān)測VE，如果VE減少到低于醫(yī)師預定的水平，通氣機則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機期間。 壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)：醫(yī)師設(shè)置目標VT和

12、最大壓力水平，通氣機以最低的氣道壓來努力達到容量目標。供不是自主呼吸的病人應(yīng)用。,容量支持(VSV) ：PRVC與PSV的聯(lián)合應(yīng)用。其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應(yīng)性的壓力-容量關(guān)系，自動調(diào)節(jié)壓力支持（PS）的水平。 容量保障壓力支持(VAPS)：也稱壓力擴增，PSV與容量輔助通氣（VAV）的結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少病從的呼吸負荷。與PSV不同

13、，可為呼吸力學不穩(wěn)定的病人提供準確控制的潮氣量。,適應(yīng)性支持通氣（ASV）：P-SIMV與PSV的結(jié)合。自動調(diào)整吸氣壓力水平和指令通氣頻率以便達到一定的最小分鐘通氣量。 適應(yīng)性壓力通氣（APV）：在壓力預置型通氣期間，讓其達到目標潮氣量。,疾病 通氣策略 范圍廣泛的肺不張 A-CV用大潮氣量、嘆氣、 高吸流量， 和（或）

14、 PEEP、不太嚴重病人用IMV加PSV和（或） CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和減速波形 難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣 肺栓塞 A-CV用高VI 對不太嚴重的病人用IMV、PSV或AP 非心

15、源性肺水腫 PCV或A-CV加PEEP（包括ARDS） 壓力控制反比通氣(PC-IRV) HFV 心源性肺水腫 CV或A-CV加PEEP,,,,低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇,疾病 通氣策略 急性神經(jīng)肌肉疾病 CV

16、用大潮氣量、嘆氣、高VI不太嚴重的 病例用部分通氣支持，如A-CV、IMV或 PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV應(yīng)小潮氣量

17、 可用IMV或PSV代替 呼吸性堿中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI

18、 控制性低通氣 PSV,,,,高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇,參 數(shù) 設(shè) 置,選擇預設(shè)VT時應(yīng)考慮：病人身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。,潮 氣 量,定容型通氣機可以直接預設(shè)VT ，定壓型通氣機需通過預設(shè)吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT 。成

19、人選擇的VT一般為5～15ml/kg體重。重要的是要避免局部肺泡的過度膨脹(over distention)。,局部肺泡的過度膨脹(over distention),氣道峰壓<40 cmH2O,吸氣平臺壓< 35cmH2O,,,,有效VT比VT更有意義，有效VT＝VT-VD，VD為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機的死腔量。 定壓型通氣機VT的設(shè)置，取決于預設(shè)壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼

20、吸方式。,通氣頻率的選擇與通氣模式的選擇有關(guān)，并要考慮VT、VD／VT比值、機體代謝率、PaCO2的目標水平和自主呼吸水平。 控制通氣成人頻率一般為12～20次／min。 老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預設(shè)頻率達20～25次／min也許是必要的，取決于欲達到的理想每分通氣量和PaCO2目標值。,呼吸頻率,頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和 PEEP

21、i 的發(fā)生，給予足夠的呼氣時間是必要的。,一般只有容量預設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速。應(yīng)用輔助型通氣模式時，病人用力、呼吸功、病人-通氣機的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇。臨床上較常用的預設(shè)吸氣流速，成人40～100L/min，平均約60L／min，嬰兒約4～10L／min。應(yīng)用壓力預設(shè)型通氣時，一般不能直接設(shè)置吸氣流速，吸氣流速由預設(shè)壓力，呼吸阻力和病人用力三者之間的相互關(guān)系來決定。,吸氣流速,吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；

22、②CO2排出量；③VD／VT和QS／QT，因此也影響PaO2；④吸氣峰壓和TI也直接與吸氣流速相關(guān)。注意：大多數(shù)病人沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些病人通過改變吸氣流速可達到較理想氣體交換、較小血流動力學影響和增加舒適感。,有些通氣機沒有調(diào)整吸氣流速的專門旋鈕，而設(shè)有流速波型供選擇，如方形波、減速波和正弦波。 目前尚無資料證明可用加速波型。 氣道峰壓在應(yīng)用恒定流量時比減速流量時要高。平均氣道壓在應(yīng)用減速流

23、量時比恒定流量要高，氣體的分布在應(yīng)用減速流量方式時較好。,壓力限制通氣，吸氣流量波形總是成指數(shù)下降的，下降率取決于壓力范圍和肺的阻抗。 阻力增加時，流量下降緩慢，順應(yīng)性降低或吸氣時間延長時，流量下降比較迅速，吸氣末可能存在流量為零的階段。 有些研究已表明，應(yīng)用壓力限制通氣時氧合改善，這可能是由于減速流量波形和應(yīng)用這種通氣模式時平均氣道壓較高的結(jié)果。,近年的研究認為，和其他吸氣流量波形比較，減速流量比較理想。,預設(shè)吸氣

24、時間或吸呼氣時比(I：E)要考慮通氣對血流動力學的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。 給自主呼吸病人傳送氣體時應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8～1.2s的吸氣時間和I：E時比大約1:2～1：1.5。 應(yīng)用1：2的I：E時比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉(air trapping)。,吸氣時間,有些通氣機可預設(shè)“吸氣暫?！睍r間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)更充分交換，此時I：E時比算法為：(吸氣時間+暫停時間)／呼氣時間

25、。 對于依靠病人觸發(fā)的輔助呼吸，吸氣時間應(yīng)該短(?1s)以改善人-機協(xié)調(diào)。,控制型通氣時，為增加平均氣道壓和氧合，可延長吸氣時間或增加I：E時比，增加吸氣時間即增加Paw，因而可改善通氣的分布和氧合。 短吸氣時間：需要高吸氣流量，增加氣道峰壓，但不應(yīng)該對肺泡峰壓(平臺壓)影響很大。 長吸氣時間(＞1．5s)：通常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。長吸氣時間也可引起內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，無論何時應(yīng)用長吸氣時

26、間時都必須監(jiān)測PEEPi。,應(yīng)用長吸氣時間對改善氧合有用時，減少呼吸頻率(例如延長呼氣時間)對避免PEEPi是理想的。 應(yīng)用反比通氣(吸氣時間比呼氣時間長)時尤其可能發(fā)生PEEPi。長吸氣時間也可引起血流動力學的不穩(wěn)定，這是由于增加了Paw或產(chǎn)生PEEPi的緣故。,吸氣時間可以用幾種方法中的一種來設(shè)置。例如，在容量限制通氣，吸氣流量是吸氣時間和I：E比的主要決定因素。 用于建立吸氣時間的其他方法：直接設(shè)置吸氣時間，設(shè)置I：E

27、比，或吸氣時間百分比。,吸氣觸發(fā)靈敏度,觸發(fā)不敏感無效觸發(fā)重復觸發(fā),增加吸氣負荷消耗呼吸功,,通氣機的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關(guān)的自發(fā)切換。 現(xiàn)代通氣機有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種系統(tǒng)。,壓力觸發(fā)：是對氣道內(nèi)壓力降低所發(fā)生的反應(yīng)。理想情況，壓力觸發(fā)的延遲時間(從病人吸氣用力到通氣機輸送氣體的時間)是110～120ms。觸發(fā)敏感度常設(shè)于-0.5-2.0cmH2O，當加用PEEP或病人氣道內(nèi)存在PEEPi時，

28、應(yīng)將觸發(fā)敏感度設(shè)置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過小或狹窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。,流量觸發(fā)：應(yīng)用流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。用這種系統(tǒng)的延遲時間＜l00ms。 好處：①節(jié)約觸發(fā)功；②縮短反應(yīng)時間；③可迅速發(fā)展管路流量改變。 流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平： 1~3L/min。,壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)： 研究

29、表明，流量觸發(fā)所需時間比壓力觸發(fā)減少43%，流量觸發(fā)用力比壓力觸發(fā)減少62%。但觸發(fā)后用力兩者相同，結(jié)果對患者總的用力影響很少。,呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：即為吸氣流量終止標準，達到此標準后，通氣機停止送氣，同時打開呼氣閥讓患者開始呼氣。容量切換通氣模式，吸氣時間是預定的。PSV時，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。不同品牌呼吸機之間存在差異。有些呼吸機可以選擇ETS。,呼氣觸發(fā)靈敏度,選擇ETS的原則：患者的呼吸時間常數(shù)長的（

30、如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼吸時間性常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），超平臺壓越高，選擇的ETS也越高。 紐幫E500已設(shè)計了自動調(diào)節(jié)ETS的功能。,吸氣上升時間決定吸氣初始流速。 研究表明：在影響人-機協(xié)調(diào)方面，吸氣初始流速比吸氣峰流速更重要，縮短吸氣上升時間與提高支持壓力比較，減少患者的呼吸做功更明顯。 吸氣上升時間的選擇主要應(yīng)用于PSV模式。,吸氣上升時間,吸氧濃度,,氧合狀況PaO2

31、目標值PEEP水平平均氣道壓血流動力學狀態(tài),吸氧濃度,機械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設(shè)法維持SaO2＞90％，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2＞90％，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。,PEEP,應(yīng)用PEEP的好處：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散。使萎陷的肺泡復張。對容量和血管外肺

32、水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。改善V／Q比例。增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。,應(yīng)用PEEP的副作用： 增加氣道峰壓和平均氣道壓； 減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等 重要臟器的血流灌注； 增加靜脈壓和顱內(nèi)壓； 高氣道平臺壓增加了肺氣壓傷的危險。,急性呼吸衰竭的治療中，PEEP是很常用的。不少專家主張所有病人機械通氣時均常規(guī)加用低水平（3~5cmH2O)的PEEP。PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，通過使

33、水腫和萎陷的肺泡復張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對增加PaO2具有確切作用。應(yīng)避免過高PEEP （＞25cmH2O）的應(yīng)用 。,最佳PEEP的選擇：P-V曲線在低肺容量時可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點(inflection point)，常反 映原來閉合肺單位的大量開啟。若加用等于或略高于拐點壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血流動力學，為最佳的PEEP水平。若進一步增加PEEP值，雖可進一步減少分流，但可顯著減少心輸

34、出量而減少氧向組織的輸送。,若PEEP低于拐點，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉和對表面活性物質(zhì)的擠壓作用，易致通氣機相關(guān)肺損傷。臨床初步測定結(jié)果，拐點水平的壓力約為8~12cmH2O。PEEP水平高于 15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因為高水平PEEP可引起肺泡過度擴張和改變血流動力學。,COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEEP: ①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO

35、2等措施易于糾正； ②病人常伴嚴重肺氣腫，加用PEEP對血流動力學影 響較大。 但近年的研究認為：當COPD病人存在肺過度充氣和隱性PEEP 時，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設(shè)置的PEEP + PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。,常用濕化器：熱濕交換器（HME）或稱“人工鼻” 加熱濕化器。

36、 HME的適應(yīng)證：短期機械通氣、運輸病人時 HME的禁忌證：病人氣道有大量分泌物，且粘稠或為血性呼出氣量少于輸送VT的70％(支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣)病人體溫低于32℃自主VE大(>10L／min)的病人 加熱濕化器適應(yīng)證：長期機械通氣、應(yīng)用HME有禁忌證。,濕化器,加用濕化器后應(yīng)觀察病人的氣管分泌物，如果仍粘稠結(jié)痂，說明濕化不足，如痰液稀薄量很多，需要頻繁吸引，即提示濕化過度。 加熱濕化器的溫度一般應(yīng)設(shè)

37、置于使輸入氣體的溫度達33?2℃，應(yīng)提供至少30mg/L的水蒸氣，濕化量約每日500ml為宜。 如果設(shè)有溫度報警裝置，高溫報警設(shè)置不能高于 37 ℃，低溫報警設(shè)置不能低于30℃。 濕化器的水量要恰當。尤要注意防止水蒸干。因為干熱的氣體對氣道的損害比冷空氣更大。,報警系統(tǒng)是通氣機的重要組成部分。只有合理地設(shè)置和調(diào)節(jié)這些參數(shù)，才能充分發(fā)揮和保障通氣機的臨床作用，預防和降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。,報 警,容量報警： 通氣機

38、容量報警是發(fā)現(xiàn)通氣系統(tǒng)和管路漏氣，病人與管道脫接的重要裝置。 其監(jiān)測的種類因通氣機類型而異。有的通氣機監(jiān)測VT，有的監(jiān)測VE，也有兩者同時監(jiān)測。一般均以呼出氣的VT或VE為準。 當測定VT或VE低于所設(shè)置的VT或VE報警水平時通氣機報警，以利于操作者及時發(fā)現(xiàn)和處理。,壓力報警： 壓力報警裝置主要是對氣道壓力的監(jiān)測。一般情況下，高壓上限設(shè)定在正常氣道峰壓上5~10cmH2O水平。

39、高壓報警多見于病人咳嗽，分泌物阻塞氣道，管道扭曲、人機對抗等。低壓報警最常見于管道脫接。其它報警： I:E報警，PEEP喪失報警，溫度過高報警，F(xiàn)iO2 報警。,通氣機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整,監(jiān)測和報警參數(shù),初始參數(shù),治療終點,血氣指標和各種監(jiān)測結(jié)果,發(fā)展趨勢和變化速度,,,嚴重呼吸衰竭機械通氣病人氧合的目標值通常為在吸氧濃度(FiO2)＜0.6情況下，PaO2＞60mmHg ，氧飽和度(SaO2＞90％)；

40、 若為慢性呼吸衰竭，因機體已有一定的適應(yīng)和代償能力，故目標值可改為在FiO2＜0.6情況下，PaO2＞ 50mmHg，Sa02＞85％。,一、為達到并維持PaO2目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整,機械通氣時影響PaO2的因素,肺疾?。悍置谖飪α簟⒏腥?、支氣管痙攣、肺 不張、ARDS、充血性心衰、液體過度 負荷 心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低 藥 物：血管擴張劑(如硝普鈉)

41、氣 道 壓：平均氣道壓、PEEP 吸氧濃度 ：,糾正嚴重低氧血癥的措施,目標值：Fi02＜0.6，Pa02＞ 60mmHg，SaO2＞90％ 措施：1．增加Fi02，盡快糾正嚴重缺氧，使PaO2和SaO2 達目標值以后，再逐漸降低FiO2 2．加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至 達目標值，一般ARD

42、S8~12cmH2O，非ARDS 3~5cmH2O； 3．延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣 4．增加潮氣量 5．降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜) 6．增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心力衰 竭、心律失常，增加心排出量),二、為維持恰當PaCO2和pH目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整,一般

43、說來PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，對于慢性呼吸性酸中毒病人來說，已可認為達目標值。 PaCO2下降的速度不宜過快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標值即可，以避免發(fā)生代謝性堿中毒，或發(fā)生呼吸性堿中毒。 pH＜7.30或＞7.45對病人均不利，調(diào)節(jié)pH和PCO2最直接的方法是調(diào)整通氣量。,三、為加強人-機協(xié)調(diào)的通氣機參數(shù)調(diào)整,人-機不協(xié)調(diào)的因素：病人方面和通氣機方面。

44、 從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說，發(fā)生人-機不協(xié)調(diào)的原因主要有： 觸發(fā)敏感度設(shè)置不當；吸氣流量過高或過低；與病人的吸氣流量需要不相配；潮氣量過大或過?。晃魵鈺r比不當以及通氣頻率過快或過慢。,改進機械通氣時人-機協(xié)調(diào)性的措施,增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)；增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣；試用較高或較低的VT；試用較高或較低的通氣頻率。 必要時，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛

45、劑。原則上，凡能通過通氣機參數(shù)調(diào)整來改善的，就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。,近年來，呼吸機性能在人-機協(xié)調(diào)方面的改進,改進觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功；以PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋調(diào)節(jié)新模式；壓力上升時間可調(diào)；呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)-PAV；自動導管補償；容量預置通氣加Auto-flow,不同類型呼吸衰竭 機械通氣時的治療終點,許多心肺系統(tǒng)疾病可以引起呼吸衰竭，從通氣治療的角度上說，將呼吸衰

46、竭分為肺衰竭和通氣衰竭。 肺衰竭的標志是低氧血癥，通常是由嚴重的通氣／灌注(V／Q)比例失調(diào)引起的。 通氣泵衰竭的標志是高碳酸血癥，通常是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌的功能障礙引起的。它也可能伴發(fā)肺疾病，如肺氣腫，一旦通氣泵不能完全排出CO2，即發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭。,缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，而通氣泵衰竭的典型例子是慢性氣流阻塞。這兩類呼吸衰竭所需要

47、的機械通氣具有明顯的重要差別。 ARDS的治療目標是增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴張，從而減少分流。 因氣道阻塞加重而致高碳酸血癥性通氣衰竭病人的治療目標是減少動態(tài)肺過度充氣，保護呼吸肌使之避免過度使用而疲勞。,一、缺氧性呼吸衰竭,急性肺損傷經(jīng)常繼發(fā)于全身性疾病，如膿毒癥(sepsis)。因此，肺氣體交換受損經(jīng)常伴有微循環(huán)衰竭，這些疾病機械通氣的總目標是增加全身的氧輸送直

48、到滿足器官的代謝需要。,(一)吸入氧濃度,ARDS，醫(yī)師能用來增加PaO2的主要方法有二種：增加吸氧濃度(FiO2)和增加肺通氣量。 增加FiO2的固有危險是氧中毒，而增加肺通氣量即可引起氣壓傷。 注意:如果病人在機械通氣之前已應(yīng)用博來霉素或胺碘酮，那么醫(yī)師無論如何必須減低FiO2，因為這些藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。,(二)控制呼氣末肺容量,受損傷的肺病變經(jīng)常是不均勻分布的，而使V／Q比例

49、失調(diào)和肺內(nèi)分流產(chǎn)生。因此，通氣治療應(yīng)設(shè)法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復張，恢復通氣功能。 為達到此效果有兩種方法：通過加用適當?shù)耐庠葱訮EEP 來增加肺容量或直接顯著升高肺容量,(三)選擇適當?shù)某睔饬?急性肺損傷病人的吸氣能力和肺總量(TLC)是減低的。 PEEP的應(yīng)用，使呼氣末容量已經(jīng)升高，VT＞10ml/kg時對肺的結(jié)構(gòu)和功能可產(chǎn)生破壞作用。氣壓傷是由肺泡的過度擴張，而不是氣道內(nèi)的過高壓力引起的。所

50、以在為ARDS進行通氣時減少VT不超過7ml/kg已越來越多的受到人們推薦。,(四)呼吸頻率,通氣機后備頻率(backup rate)的調(diào)整，應(yīng)該考慮： ①病人實際需要的頻率； ②對病人通氣需要的估計； ③設(shè)置的頻率參數(shù)對呼吸時間參數(shù)的影響。,實際上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機械通氣所需頻率在20~40次／min；除非病人已用肌松劑或大量的鎮(zhèn)靜劑，或觸發(fā)對自主吸氣用力不敏

51、感，呼吸頻率≤20次／min通常是很難耐受的。因此，通氣機的后備頻率總是應(yīng)該設(shè)置得靠近病人的實際頻率。如果實際頻率太高，不能達到有效通氣，那么病人需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,(五)每分通氣量,如果機械通氣的主要目標是正常PaCO2，那么VE是最重要的參數(shù)，雖然“正常”PaCO2是機械通氣的治療終點之一，但有時，正常碳酸血癥需要很高的通氣量或氣道壓才能達到，這在急性肺損傷病人特別容易發(fā)生，因為這些病人的高代謝率(高VCO2)和存在嚴重的V/

52、Q比例失調(diào)(高VD／VT)。,通氣機所致肺損傷(VILI)已作為重新評價機械通氣效果的優(yōu)先考慮目標，即把預防氣壓傷置于比正常PaCO2和酸堿狀態(tài)更重要的位置，此通氣策略被稱為“允許高碳酸血癥”。 “允許高碳酸血癥”意指醫(yī)師接受PaCO2超過預計正常范圍，這是為了減低或避免通氣機相關(guān)肺損傷。 實施允許性高碳酸血癥策略時，通常需要深度鎮(zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑。,二、阻塞性肺疾病,阻塞性肺疾病病人產(chǎn)生通氣能

53、力減低。當阻塞嚴重到足以引起通氣衰竭時，在機械通氣的呼氣相，實際上總是存在動態(tài)氣道萎陷。發(fā)生動態(tài)過度充氣，增加氣壓傷的危險，還可置膈肌和其他吸氣肌于機械力學的不利位置。所以在阻塞性肺疾病，機械通氣的主要治療目標是減少肺通氣時的胸腔容量。,(一)減輕動態(tài)過度充氣,阻塞性肺疾病病人由于氣道阻塞引起呼吸力學的改變，在自主呼吸，尤其是機械通氣時易發(fā)生動態(tài)過度充氣。 動態(tài)過度充氣與呼氣末的肺泡壓增加有關(guān)，此壓力稱之為“內(nèi)生呼

54、氣末正壓(PEEPi)”，自生PEEP (auto-PEEP)或隱性PEEP，反映了呼吸系統(tǒng)在呼氣末時的彈性回縮壓加上呼吸肌產(chǎn)生的任何壓力。,為減少動態(tài)過度充氣，應(yīng)設(shè)法減少通氣機的備用頻率，延長呼氣時間。,不過，在慢性阻塞性肺疾病急性惡化引起通氣衰竭的病人，呼吸頻率多在20次以上，使TE難以延長超過2s，這實際上使得通氣不可能接近松弛容量（Vrel）。為了減少過度充氣而又不用神經(jīng)肌肉阻斷劑的唯一辦法是明智地應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以減低吸氣驅(qū)動使吸

55、氣用力不能啟動機械呼吸。,(二)連續(xù)氣道正壓(CPAP)的應(yīng)用,低氧血癥性呼吸衰竭，應(yīng)用CPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡復張、改善氧合。 阻塞性肺疾病病人應(yīng)用CPAP的目的是為了減少吸氣功。,(三)通氣泵衰竭和慢性二氧化碳潴留,1．讓呼吸肌休息 現(xiàn)在非常強調(diào)呼吸肌疲勞作為通氣衰竭的常見原因，然而在臨床上是否真發(fā)生呼吸肌疲勞卻缺乏實驗資料。 已有越來越多的證據(jù)表明，機械通

56、氣抑制呼吸運動輸出主要是通過機械感受器途徑。,2．重新調(diào)整化學感受器 慢性高碳酸血癥和并發(fā)急性通氣泵衰竭的病人為達到正常碳酸血癥是否應(yīng)該用通氣機給予過度通氣以便病人盡可能恢復正常的對呼吸的化學調(diào)控機制，這仍有爭論。 作為一般規(guī)律、撤機的時候應(yīng)仔細考慮維持PaCO2在40 ~50mmHg，PaCO2在60mmHg以上會影響撤機的順利進行。,患者，男性，78歲，主因反復咳嗽、咳痰伴氣喘22年

57、，加重3天于2003-11-8入院。 入院時血氣分析：pH7.283， PaO2 50.2 mmHg，PaCO2 77.7mmHg，SaO284%，BE6.5mmol/L。 給予抗感染、止咳、平喘、呼吸興奮劑及無創(chuàng)通氣機輔助呼吸，病情無明顯緩解。 11-29血氣分析：pH7.164， PaO2 51.3 mmHg，PaCO2 118.4mmHg，SaO275.5%，BE7.

58、8mmol/L。,病例一,,11-29經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 參數(shù)：CMV，Vt 410ml，R 18次/分 ，PEEP 0，F(xiàn)iO2 40 % ，I∶E1∶2。 插管后半小時血氣分析：pH7.316， PaO2 98.5 mmHg，PaCO2 77.1mmHg，SaO297.1%，BE8.8mmol/L。 11-30血氣分析：pH7.462， PaO2 96.6 mmHg，PaCO2

59、56.1mmHg，SaO298.1%，BE12.8mmol/L。,12-1 7:00血氣分析：pH7.502， PaO2 83.5 mmHg，PaCO2 51.4mmHg，SaO2 97.5%，BE13.9mmol/L。 調(diào)整參數(shù)：Vt400ml，余未變。 12-1 16:00血氣分析：pH7.403， PaO2 70.4 mmHg，PaCO2 57.8mmHg，SaO2 94.3%，BE8.3m

60、mol/L。,12-3 參數(shù)：PSV+SIMV， Vt 410ml，R 12次/分 ，PEEP 0，F(xiàn)iO2 40 % ，I∶E1∶2，P14cmH2O。 12-4 血氣分析：pH7.365， PaO2 78.9 mmHg，PaCO2 59.9mmHg，SaO295.3%，BE6.1mmol/L。 12-6拔除氣管插管，繼續(xù)給予無創(chuàng)通氣輔助呼吸。,病例二,患者，男性，86歲，主因發(fā)熱4天，伴呼吸困難

61、2天，2004-7-26入院。 7-26血氣分析：PaO248.5mmHg，PaCO238.9 mmHg，經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機輔助呼吸， 參數(shù)：CMV，VT 420ml，f 18次/分，I：E1:2，PEEP6cmH2O，F(xiàn)iO250%。 7-27血氣分析：pH7.473， PaO2 69.1 mmHg，PaCO2 42.3mmHg。,,7-30無誘因出現(xiàn)呼吸急促，40次/分，Sa

62、O2 80%左右，胸片示毛玻璃樣改變，考慮為ARDS。 調(diào)整參數(shù)：CMV，VT 420ml，f 20次/分，I：E1:1.8，PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO260%。 7-31血氣分析：pH7.440， PaO2 57.6 mmHg，PaCO2 42.4mmHg。,8-1調(diào)整呼吸機參數(shù)：CMV，VT 360ml，f 24次/分，I：E1:1.8，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO250%。