急診抗生素版

1、急診抗生素應(yīng)用,一、急診常用抗生素,“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素,應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn) 有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用）對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜,沒(méi)有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；沒(méi)有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒(méi)有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒(méi)有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢(qián)。,,急診科醫(yī)師應(yīng)熟悉一些（并不需要太多）便宜而實(shí)用的——,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性

2、；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機(jī)械通氣丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、

3、頭孢曲松（G+G-） ②頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,3.非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn)，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門(mén)汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需

4、氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍

5、團(tuán)菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高

6、辛、阿司咪唑、麥角胺等,8. 萬(wàn)古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素效可，但純度低,9. 抗真菌藥物——二性霉素B,抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（1mg）開(kāi)始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于

7、1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要,急診抗生素治療特點(diǎn),往往需要先治療再診斷 在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對(duì)懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時(shí)進(jìn)行應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。,二、急診抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用,1. 潛在威脅生命細(xì)菌感染,,一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 可單獨(dú)

8、應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β-內(nèi)酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價(jià)格*（日耗費(fèi)） 亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 頭孢曲松 (￥317[187]/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266[145]/

9、3g) 優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1）與抗炎癥細(xì)胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說(shuō) 動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn),為什么危險(xiǎn)生命感染抗感染治療療效不佳？,2. 當(dāng)抗生素選擇無(wú)把

10、握時(shí),第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時(shí)一次價(jià)格*（日耗費(fèi)） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）,3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對(duì)外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見(jiàn)結(jié)

11、腸來(lái)源微生物）具有優(yōu)勢(shì)甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用,4. G-菌敗血癥,可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對(duì)威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,5. 假單孢菌感染,抗假單孢

12、菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。,6. 嚴(yán)重腸桿菌感染,避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸

13、桿菌菌血癥20%以上無(wú)效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,7. 耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開(kāi)始就予萬(wàn)古霉素(￥768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，無(wú)確切療法,8. 細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，

14、用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì)G-菌有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬(wàn)古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問(wèn)題目前尚有爭(zhēng)議,尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高

15、、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問(wèn)題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成,9. 中性粒細(xì)胞減少患者,中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱,大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次

16、口溫超過(guò)38.3℃或腋溫超過(guò)38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬(wàn)古霉素,三、急診呼

17、吸道感染,1. 急性支氣管炎,臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無(wú)肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性對(duì)非慢性阻塞性肺?。–OPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增加兩倍如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時(shí)支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”,2. COPD急性加重,急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困

18、難或喘息加重；一般無(wú)發(fā)熱，X線檢查無(wú)肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無(wú)肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益推薦藥物：（經(jīng)濟(jì)）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無(wú)費(fèi)用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無(wú)證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價(jià)值不大，臨床試驗(yàn)也未證實(shí),3. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,CAP最常見(jiàn)病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、金黃色葡萄球菌

19、、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌對(duì)反復(fù)住院患者及已知有支氣管擴(kuò)張患者的肺炎治療應(yīng)該覆蓋假單孢菌吸煙COPD患者易感染流感嗜血桿菌及卡他摩拉菌，用紅霉素療效不佳酗酒患者易患肺炎克雷伯桿菌；與禽鳥(niǎo)接觸頻繁者注意鸚鵡熱衣原體感染；有大鼠接觸史注意鼠疫、鉤體病,CAP診斷思路,,肺炎,典型,不典型,化膿性病原體引起,高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛,支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等,頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無(wú)痰、肝功電解質(zhì)改變,,,CAP治療（1）,A

20、ST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希望的藥物,CAP治療（2）,門(mén)急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他

21、方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d， 0.25 tid × 10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團(tuán)菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實(shí)軍團(tuán)菌+利福平嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類,4. HIV感染患者肺炎,社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其CD4減少

22、者肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，20% HIV相關(guān)肺結(jié)核CXR檢查正常CD4<200，加TMP/SMX治療卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)。 若患者PO2小于70 mmHg，強(qiáng)的松40 mg bid可降低PCP死亡率即使得到適當(dāng)?shù)闹委烶CP死亡率也很高，在有低氧血癥患者死亡率達(dá)20%~40%,四、急診常見(jiàn)其他感染性疾病,1. 急性鼻竇炎,表現(xiàn)為鼻腔充血、膿性分泌物及臉部疼痛免疫力正?；颊?，抗生素不是基本治療基本治療：鼻粘膜收縮劑（q4

23、h）、霧化吸入，如上頜竇受累，建議采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血癥表現(xiàn)或基本治療失敗者TMP/SMX 3天療法與傳統(tǒng)10天療法療效相同 阿莫西林價(jià)廉，對(duì)流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、厭氧菌無(wú)效；阿奇霉素依從性好，但厭氧菌、耐藥肺炎球菌無(wú)效；對(duì)青霉素高度耐藥肺炎球菌所致的嚴(yán)重的、頑固性感染考慮萬(wàn)古霉素,2. 中耳炎,盡管并沒(méi)有科學(xué)根據(jù)，在國(guó)內(nèi)中耳炎經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療非常廣泛一個(gè)大宗的回顧性研究(n=5,400)顯示8

24、1%中耳炎患者可自發(fā)地臨床好轉(zhuǎn)最近四個(gè)研究發(fā)現(xiàn)用傳統(tǒng)口服抗生素和單劑頭孢曲松（劑量為50 mg/kg）治療中耳炎，治愈率無(wú)區(qū)別。調(diào)查還顯示較傳統(tǒng)口服而言，患者更愿意肌注方法應(yīng)用抗生素為提高患兒依從性、父母的滿意性，推薦在急診科用單劑頭孢曲松治療中耳炎,3. 急性咽炎,通常為病毒感染，但為了防止風(fēng)濕熱及其并發(fā)癥，應(yīng)從中鑒別A組β溶血性鏈球菌 (GABHS) 咽炎并給予抗生素治療有如下兩條以上表現(xiàn)應(yīng)考慮GABHS感染：發(fā)熱超過(guò)38.

25、3℃；咽部及扁桃體分泌物；頸前淋巴結(jié)痛性腫大；無(wú)咳嗽推薦使用單劑芐星青霉素 G 治療GABHS性咽炎及扁桃體炎，體重27 kg以下者 60萬(wàn)u，im，27 kg以上者 120萬(wàn)u，im對(duì)青霉素過(guò)敏者，口服紅霉素10天或阿奇霉素5天臨床試驗(yàn)證實(shí)激素（地塞米松或倍他米松）可縮短咽炎的臨床病程，但同時(shí)應(yīng)合用抗生素以防止發(fā)生無(wú)法控制的菌血癥；有報(bào)道既往健康的未成年患者加用激素導(dǎo)致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠婦女、鵝口瘡及潰瘍性咽炎患

26、者禁用激素,4. 性傳播疾病（STDs）,盆腔炎性疾病不宜口服單劑抗生素治療，可用頭孢曲松肌注+多西環(huán)素（療程14天）。近來(lái)提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西環(huán)素 100 mg bid”（療程14天），但該方案較昂貴，且不易堅(jiān)持完成全療程懷疑性病患者治療應(yīng)兼顧淋球菌和衣原體，因?yàn)閮烧吆喜⒏腥韭矢哌_(dá)40%?？捎铆h(huán)丙沙星 500 mg或頭孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次

27、，+阿奇霉素 1g口服1次。 阿奇霉素貴，但依從性較多西環(huán)素（需要10天療程）好最近一項(xiàng)研究顯示，386名女性患者給予多西環(huán)素治療盆腔感染，僅有1/3患者依從性良好，41％患者在4天后終止治療，其它患者則從未遵醫(yī)囑服藥除了多西環(huán)素外，上述治療均未兼顧到梅毒。所有性病患者須做梅毒血清學(xué)檢查。①早期梅毒：芐星青霉素（240萬(wàn)U ，IM）q2w；②晚期梅毒（> 1年或病程不明者）：q3w；③神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（400萬(wàn)U IV

28、q4h×2w）,5. 尿路感染（UTI）,單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄單純病例，如未孕育齡婦女，TMP/SMX或喹諾酮類藥物治療3天糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過(guò)1周及65歲以上患者，可將療程延長(zhǎng)到7天。孕婦：阿莫西林、Ⅰ代頭孢、呋南唑酮腎盂腎炎患者應(yīng)治療14天無(wú)癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長(zhǎng)期發(fā)病率和死亡率,五、咬傷、外傷時(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用,1. 外傷后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污

29、染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于6小時(shí)）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長(zhǎng)度大于5cm及開(kāi)放性骨折對(duì)槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素有適應(yīng)證時(shí)抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷3小時(shí)內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時(shí)間可縮短，但確切療程無(wú)章可循。建議如傷口無(wú)炎癥用藥3天，炎癥傷口清創(chuàng)后3天，如復(fù)查時(shí)

30、發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長(zhǎng),傷口感染治療,表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛+膿液形成致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌拿破侖軍隊(duì)醫(yī)師 Zacharia JF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織； 美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間開(kāi)始蛆治療傷口感染； 一戰(zhàn)期間Johns Hopkins Baer WS醫(yī)師在法國(guó)戰(zhàn)場(chǎng)觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果現(xiàn)常用：Ⅰ代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污染傷口Ⅱ/Ⅲ代頭孢、BL/BL

31、I，+/-克林霉素治療專性厭氧菌,2. 足部刺傷,急診科常見(jiàn)的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，曾推薦用環(huán)丙沙星，但因昂貴且在患兒禁止使用，而不宜推廣應(yīng)用可選用TMP/SMX，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性，也很便宜患者須隨訪并指導(dǎo)其進(jìn)行傷口自我檢查,3. 破傷風(fēng),破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過(guò)6小時(shí)傷口破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予主動(dòng)及被動(dòng)免疫；非破傷風(fēng)易患傷口僅給

32、主動(dòng)免疫青霉素：1000萬(wàn)U/d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實(shí)予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915 ，靜滴，q12h×10~14d,4. 狂犬病,狂犬病高危動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物進(jìn)行為期10天的醫(yī)學(xué)

33、觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被動(dòng)免疫。美國(guó)CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國(guó)內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量浸潤(rùn)注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細(xì)胞疫苗（國(guó)內(nèi)田鼠腎細(xì)胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)日、第3, 7, 14, 28天三角肌內(nèi)各肌注1 ml,5. 貓咬傷,少見(jiàn)但感染危險(xiǎn)性高，大多數(shù)（80%） 是出血敗血性巴斯德菌引起推薦使用安滅菌

34、375 mg tid (￥29/日)其他可選：青霉素V 500 mg tid，多西環(huán)素100 mg tid，復(fù)方新諾明 1#~2# bid,貓抓?。–SD）,病原體：巴爾通體（G-桿菌）→菌血癥病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)直徑3~4mm實(shí)性疣狀丘疹；2~4w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑6~7cm；血清巴爾通體抗體檢測(cè)陽(yáng)性治療：可口服利福平、環(huán)丙沙星、TMP/SMX，靜脈制劑慶大霉

35、素最有效,6. 狗咬傷,占急診科咬傷的大多數(shù)（90%），但發(fā)生感染危險(xiǎn)性較低 (5%)，感染常是混合感染沒(méi)有證據(jù)標(biāo)明預(yù)防性抗生素治療可獲益然而Sanford抗微生物治療指南建議用安滅菌或TMP/SMX 1# bid脾切除患者狗咬傷時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用青霉素或克林霉素治療，因?yàn)檫@種情況下罕見(jiàn)細(xì)菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致敗血癥及死亡率增加,7. 人咬傷,人咬傷時(shí)發(fā)生感染率為50％，緊握的拳頭被咬傷時(shí)感染危險(xiǎn)

36、性更大可并發(fā)侵蝕艾肯菌感染（G-桿菌）推薦用安滅菌進(jìn)行預(yù)防性治療5天替代方案：口服喹諾酮類+克林霉素急診出院后進(jìn)行24小時(shí)隨診并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被動(dòng)免疫0.06 ml/kg IM。,六、暴露后處理,1. HIV暴露,最危險(xiǎn)的是醫(yī)務(wù)人員被含HIV血液的銳器刺傷通過(guò)利器刺傷而傳播HIV的發(fā)生率是0.3%。如果是被中空的針刺傷或刺得很深，或者在刺入時(shí)將血注入，這一比率會(huì)更高作為傳染源的患者體內(nèi)的病毒數(shù)量越多和／或C

37、D4陽(yáng)性細(xì)胞越少，也會(huì)增大醫(yī)務(wù)人員感染HIV的機(jī)率,2. HBV、HCV暴露,血液途徑嚴(yán)重暴露于HBV，而事前未接種乙肝疫苗，事后也未采取暴露后預(yù)防的醫(yī)務(wù)工作人員，被感染的危險(xiǎn)為6%~30％被HCV陽(yáng)性感染源污染的銳器刺傷后，感染HCV的危險(xiǎn)有2%~7%。絕大多數(shù)HCV感染者會(huì)發(fā)展成為病毒的慢性攜帶者，而且2/3會(huì)表現(xiàn)出肝酶的升高,防范措施,在處理每個(gè)病人之前要洗手在接觸體液或可能受體液暴露的任何操作時(shí)，要戴手套，戴手套可將由傷口

38、進(jìn)入的血液量減少一半以上在進(jìn)行有可能被噴濺到患者體液的操作時(shí)，穿保護(hù)性的工作服當(dāng)有被體液噴濺的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)用保護(hù)性的面罩和護(hù)目鏡決不再給針頭蓋針帽,3. 甲型流感,雷曼他定（甲基金剛烷胺）200 mg qd，療程尚未確定建議急診醫(yī)師（有可能將流感傳染給患者）每年接受流感疫苗接種,4. 腦膜炎球菌預(yù)防,環(huán)丙沙星 750 mg每月一次對(duì)反復(fù)接觸腦膜炎球菌的高危職業(yè)者可接種腦膜炎球菌疫苗妊娠婦女和兒童單劑給予頭孢曲松 125 mg

39、IM,5. 結(jié)核皮試陽(yáng)性*,直徑≥5mm定為陽(yáng)性者見(jiàn)于：HIV，近期結(jié)核患者密切接觸者，結(jié)核病愈后CXR持續(xù)者≥10mm定為陽(yáng)性見(jiàn)于：來(lái)自結(jié)核病高發(fā)區(qū)的外來(lái)人口，靜脈藥癮者，低收入人群≥15mm：均定為陽(yáng)性異煙肼 300 mg qd 6個(gè)月 （或900 mg 每周2次 12 個(gè)月)，使死于結(jié)核的危險(xiǎn)性由超過(guò)6%降至接近于零,6. 患者遭遇性暴力,可給予環(huán)丙沙星 (500 mg) 或 頭孢克肟 （400 mg）加阿奇霉素 (1g)