風濕病合并肺動脈高壓

1、,,風濕病合并肺動脈高壓,肺動脈高壓的診斷及分度,正常人: 肺動脈收縮壓為18～25mmHg， 肺動脈平均壓為12～16mmHg。 肺動脈高壓：靜息時肺動脈平均壓>20mmHg ， （美、英的標準為>25mmH）

2、 或收縮壓>30mmHg， 或運動時平均壓>30mmHg。根據(jù)肺動脈收縮壓分為：輕度 30～40mmHg 中度 41～70mmHg 重度 >70mmHg,表-1肺動脈

3、高壓的病因分類（WHO，1998）,1.肺動脈高壓 1.1 原發(fā)性肺動脈高壓 (a）散發(fā); （b）家族性. 1.2 相關(guān)性疾病(a）風濕病; （b）左向右分流的先心病; （c）門脈高壓; (d）人類免疫缺陷病毒（HIV）感

4、染; （e）藥物/毒物 （1）減肥藥（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）; （2）其他 肯定的：毒性油菜籽油; 很可能的：間位-苯丙胺、可卡因、化療藥物;

5、 （f）新生兒持續(xù)肺動脈高壓; （g）其他2.肺靜脈高壓 2.1 左心房或左心室疾患 2.2 左心瓣膜疾病 2.3 肺靜脈堵塞病 2.4 肺毛細血管瘤病 2.5 其他,,,續(xù)表-1肺動脈高壓的病因分類（WHO，1998）,3.呼吸系統(tǒng)疾病所致肺動脈高壓（伴或不伴有低氧

6、血癥） 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 肺間質(zhì)性疾病 3.3 睡眠呼吸疾患 3.4 肺泡性低通氣 3.5 高原性缺氧 3.6 新生兒肺病 3.7 肺泡-毛細血管發(fā)育異常 3.8 其他4.慢性血栓和/或栓塞所致肺動脈高壓 4.1 肺動脈近端血栓栓塞

7、4.2 肺動脈遠端阻塞（a）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生蟲、蟲卵、異物） （b）原位血栓（c）鐮形細胞病5.引起肺動脈高壓的其他原因 5.1 炎癥性（a）血吸蟲（b）結(jié)節(jié)病（c）其他 5.2 中心肺靜脈外源性壓迫（a）纖維性縱隔炎（b）淋巴結(jié)腫大/腫瘤,,,風濕病中肺動脈高壓的發(fā)生率(1),幾乎所有的風濕病均有合并肺動脈高壓的報道。主要為SSc、

8、MCTD和SLE。在日本的一項研究中，將風濕病合并肺動脈高壓的平均發(fā)生率定義為1，MCTD、SSc、SLE合并肺動脈高壓的相對發(fā)生率分別為5.36 、1.34和0.53。,風濕病合并肺動脈高壓的發(fā)生率(2),硬皮病中為2.3%～35%，在其CREST亞型中則達9%～50%；MCTD中為23%～66%；SLE中為0.5%～30%。通常認為，RA、SS和皮肌炎中肺動脈高壓發(fā)生率不高。但在一項RA的研究中高達31%。在一項20例多發(fā)性

9、肌炎的尸檢中，25%有叢樣血管病變。,表-2 風濕病中肺動脈高壓的發(fā)生率,,,,,,風濕病中肺動脈高壓的發(fā)生率(3),病情發(fā)展不同階段，其發(fā)生率亦有變化。Simonson等對36例SLE用超聲心動圖篩查發(fā)現(xiàn)5例肺動脈高壓（14%），5年后，重復(fù)其中的28例，有12例發(fā)展為肺動脈高壓。說明SLE發(fā)生肺動脈高壓較為常見，并隨病程逐漸增加。類似情況也出現(xiàn)在硬皮病中。,風濕病引起肺動脈高壓的原因,大部分原因不明， 與原發(fā)性肺動脈

10、高壓的發(fā)生相似。 表現(xiàn)為肺血管床的進行性閉塞。 血管內(nèi)皮損傷、肺血管痙攣 可能有免疫機制參與 可能原因主要有： 肺間質(zhì)病變 血栓栓塞或原位血栓 心臟病變,與肺動脈高壓相關(guān)的臨床特征,最明顯相關(guān)： 雷諾現(xiàn)象 SLE并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占34.8%。 硬皮病并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占90%

11、 抗磷脂抗體陽性 SLE并肺動脈高壓者中68%抗磷脂抗體 陽性。其他：U1RNP、抗內(nèi)皮細胞抗體、免疫球 白G(IgG)升高等,肺動脈高壓對疾病預(yù)后的影響,合并肺動脈高壓對原發(fā)病的預(yù)后有較大的影響。Stupi報道，CREST中，無肺動脈高壓的2年生存率為88%，而合并肺動脈高壓者只有40%。Koh對344例SSc回顧性分析，有17例合并肺動脈高壓，其中15例死亡。,肺動脈高壓對疾病預(yù)后的影

12、響,SLE合并肺動脈高壓者的5年和10年生存率分別為86%和68％；而不合并者分別為90％和83％。Burdt報道，MCTD中，死亡病例組合并肺動脈高壓者的比例（7/11,64%）遠高于非死亡組（4 /36,11%）（p< 0.003），說明肺動脈高壓是決定MCTD預(yù)后的一個重要因素。表-3列出了對原發(fā)性肺動脈高壓的預(yù)后有負面影響的指標。對于風濕病合并肺動脈高壓的預(yù)后指標，研究資料十分缺乏.,表3對原發(fā)性肺動脈高壓預(yù)后有負面

13、影響的指標,臨床指標： 年齡65歲 NYHA III或IV NYHA I 或 II： 中位生存期6年 NYHA III： 中位生存期2.5年 NYHA IV： 中位生存期0.5年 運動能力下降 暈厥 咯血

14、 右心室衰竭的表現(xiàn)血液動力學： 肺動脈氧飽和度63%: 3年生存期55% 10mmHg 20mmHg: 中位生存1月 對急性藥物試驗沒有肺血管舒張反應(yīng)者注：NYHA：根據(jù)紐約心臟協(xié)會的標準修改而定的肺動脈高壓功能分級標準（見表-4）。,,,風濕病合并肺動脈高壓的臨床表現(xiàn) (1),風濕病的臨床表現(xiàn)肺動脈高壓的

15、臨床表現(xiàn)一、癥狀： 不特異。 呼吸困難 最常見 疲乏、昏暈、昏厥、胸痛、心悸、咯血等 所有肺動脈高壓者需按修改后的紐約心臟協(xié)會（NYHA）的標準將活動能力分級（表4）。,表4 肺動脈高壓的功能分期（1998年WHO根據(jù)NYHA的功能分級而定）,NYHA Ⅰ 肺動脈高壓但體力活動未受限，日常活動不會導(dǎo) 致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥NYHA Ⅱ 輕度

16、活動受限。靜息時無癥狀，日?；顒蛹纯蓪?dǎo) 致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥NYHA Ⅲ 明顯的活動受限。靜息時無癥狀，輕微活動即導(dǎo) 致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥NYHA Ⅳ 病人在任何體力活動下均會出現(xiàn)癥狀。這些病人 有右心衰竭的表現(xiàn)。呼吸困難和/或疲倦甚至可出 現(xiàn)在靜息狀態(tài)下。任何活動均會增加不適程度,,,風濕病合并肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)(2),二、體

17、征 與肺動脈壓升高和右心功能不全有關(guān)。肺動脈壓力升高：呼吸增快、脈率細小、頻速、發(fā)紺、第二心音分裂、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。右心功能不全：頸靜脈怒張、肝脾大、腹水、下肢浮腫。,風濕病合并肺動脈高壓主要輔助檢查,確定肺動脈高壓的診斷方法包括： 。胸部影像學 。心電圖 。超聲心動圖 。右心漂浮導(dǎo)管術(shù),胸片,主要表現(xiàn)：①右下肺動脈橫徑增寬

18、（≥15mm），其與氣管橫徑比例≥1.07。②肺門寬度與1/2胸廓橫徑比增加（正常值28.1±4.5％）③肺門胸廓指數(shù)增加（正常值34±4％）。④肺動脈段突出（正常值<3mm）。⑤如無肺實質(zhì)受累，肺門動脈擴張與外周紋理細形成鮮明的對比。⑥右心房、右心室擴大。⑦心胸比率增加，正常<0.50。,心電圖,主要表現(xiàn)為右心肥厚： 。 V1導(dǎo)聯(lián)高R及小S波（R波>7mm，S波

19、 1）； 。 V5或V6導(dǎo)聯(lián)小R和深S波（R/S2.5mm。,超聲心動圖,主要表現(xiàn)：①右室肥厚和擴大。②肺動脈內(nèi)徑增寬和擴展性下降。③三尖瓣和肺動脈瓣返流。④肺動脈瓣活動異常。⑤肺動脈壓定量化測定，通常適合于有三尖瓣返流的肺動脈收縮壓測定。,風濕病合并肺動脈高壓其他輔助檢查（1）,胸部影像學：首選胸部高分辨CT（HRCT），懷疑肺栓塞者，選擇胸部增強螺旋CT。 動脈血氣分析：多為輕、中度低氧血癥，常伴呼吸性堿中毒。

20、 肺功能：為輕度限制性通氣障礙及程度不等的彌散功能障礙，無阻塞性通氣功能障礙。,風濕病合并肺動脈高壓其他輔助檢查（2）,。肺通氣/灌注（V/Q）掃描： 正?；虺蕪浡韵∈琛?。手術(shù)肺活檢： 常用的是胸腔鏡行肺活檢，也 可通過小開胸手術(shù)。對合并風 濕性疾病的肺動脈高壓，不常 規(guī)推薦手術(shù)肺活檢。,1.,肺動脈高壓的診斷,病史和查體。懷疑風濕病者，常用的自身抗體篩查：

21、ANA、抗著絲點抗體、抗Scl-70抗體、抗RNP抗體和抗磷脂抗體等。其他常用的血液篩查指標：肝腎功能、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）和抗HIV抗體等。,,,,,,,,肺動脈高壓的診斷流程示意圖,可疑肺動脈高壓 （臨床 CXR ECG） 超聲心

22、動圖 心臟疾患或無肺動高壓脈 確定肺動脈高壓 肺動脈高壓病因或基礎(chǔ)疾病篩查

23、 肺功能 HRCT 彌漫性肺實質(zhì)病變 阻塞性 正常 限制性 抗核抗體譜等檢查

24、 COPD V/Q掃描 診斷不明 手術(shù)肺活檢 風濕病 肺栓塞 除外肺栓塞

25、 提示診斷 原發(fā)性肺動脈高壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺動脈高壓的治療,包括三方面： ?；A(chǔ)病的治療 。一般處理 。肺動脈高壓的治療,肺動脈高壓的治療選擇示意圖,急性藥物舒張試驗

26、 有反應(yīng) 無反應(yīng) NYHAⅢ/Ⅳ SvO2>63%,CI 2.1 SvO2>63%,CI>2.1 SvO2≤63

27、%,CI≤2.1 華法令±利尿劑 地高辛，氧療   鈣拮抗劑

28、 治療失敗 前列環(huán)素±肺移植,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)疾病的治療,風濕病合并肺動脈高壓時主要治療的是基礎(chǔ)疾病。皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療本身對肺動脈壓力有無影響尚不清楚。個案報告顯示，皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、CTX及血漿置換等可改善基礎(chǔ)疾病，并減低肺動脈壓力，但缺乏大系列的前瞻性研究。,氧療,具有以下特征時，應(yīng)考慮長期家庭氧療： 。PaO2<60mmHg，伴有肺源性心臟?。?。繼發(fā)性紅細胞增

29、多者睡眠或運動 時出現(xiàn)嚴重低氧血癥者。,抗凝治療,對風濕病合并肺動脈高壓者，常推薦使用抗凝治療，原因如下：①病理學研究示，有微血栓病變；②由于活動受限、靜脈功能差、右心擴大及心輸出量下降等因素，易出現(xiàn)靜脈血栓性疾?。虎墼赟LE中，首選華法令，調(diào)整劑量至INR在2.0左右。,血管擴張劑治療,通過右心導(dǎo)管行急性藥物試驗，有反應(yīng)者可考慮長期使用擴血管藥物所用試驗藥物：吸入NO以及靜脈依前列醇（epoprostenol）或腺苷

30、（adenosine）。 血管反應(yīng)指標包括： 肺血管阻力下降>20% 肺動脈壓力下降 心輸出量增加或不變 體循環(huán)血管無變化。,1、鈣離子通道阻滯劑（CCB）,適用于急性藥物試驗中有血管舒張反應(yīng)者。能減少癥狀、減低肺動脈壓力，改善預(yù)后。常用的藥物:硝苯地平和硫氮 酮部分病人有輕度血氧下降，可能與肺

31、血管擴張，肺通氣/灌注比例失調(diào)加重有關(guān)。,2、ACEI,主要用于COPD所致的肺動脈高壓，對原發(fā)性肺動脈高壓療效不明顯。常用的藥物：巰甲丙脯酸。Alpert對8例SSc、CREST或MCTD合并的肺動脈高壓觀察了巰甲丙脯酸的療效，發(fā)現(xiàn)急性反應(yīng)和長期療程均有滿意療效。,3、а-受體阻滯劑,酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺動脈壓的作用，但心率增快、血壓下降等副作用較多。選擇性а-受體阻滯劑烏拉地爾（urapidil，壓寧定）在降低

32、肺動脈壓力的同時，對心率無明顯影響。直接擴張血管的藥物：如硝普鈉、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、擴張肺血管，從而降低肺動脈壓力和肺血管阻力。,前列環(huán)素治療,作用機制包括： 。對血管平滑肌細胞具有舒張作用； 。通過抑制血管平滑肌的增生對血管 重塑有逆轉(zhuǎn)作用； 。減輕血管內(nèi)皮的損傷； 。對血小板聚集的影響。,,依前列醇（

33、e-poprostenol） ：Mclaughlin等證實長期靜脈泵入對原發(fā)及繼發(fā)性肺功能高壓（包括14例風濕?。┯锌隙ǖ寞熜В涣挤磻?yīng)少。它對于急性藥物試驗無反應(yīng)的肺動脈高壓病人也有效。病例報告證實它在SLE、SSc和各種風濕病的療效。,,依前列醇缺點： 半衰期短（1～2min），需持續(xù)靜脈泵入，給藥不便。治療昂貴， 不良反應(yīng): 面部潮紅、頭痛、頜骨疼痛、腿痛、腹瀉、惡心及靜脈注射的相關(guān)感染。,,前列環(huán)素

34、類似藥物：口服貝前列素（Beraprost）吸入伊洛前列素（Iloprost）皮下注射treprostinil（Remodulin，dtronic Mini Med產(chǎn)品）Uniprost（UT-15）,,這些藥物同樣取得了較好的療效。Ooiwa等對一例SLE合并的肺動脈高壓給予4周靜脈依前列醇后序貫給予口服貝前列素，隨訪4年療效良好。Launay等用吸入伊洛前列素治療5例CREST合并肺動脈高壓病例，中位隨訪時間超過一年，治

35、療效果良好。,內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑,作用機理：內(nèi)皮素是一種內(nèi)源性血管收縮劑和有絲分裂劑，在肺動脈高壓的發(fā)病中起重要作用.有A 、B 2種受體，A受體激活導(dǎo)致血管收縮和平滑肌增生。B受體激活導(dǎo)致產(chǎn)生NO和血管擴張.理想的內(nèi)皮素受體拮抗劑應(yīng)特異性針對內(nèi)皮素A受體 。目前波生坦（bosentan）為內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑，非選擇性。,,最近的兩項研究發(fā)現(xiàn)，波生坦對肺動脈高壓的治療安全有效。 Rubin等的213例病例資料中，包含SSc4

36、7例，SLE16例,波生坦對原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓的療效相似。波生坦為口服制劑，使用方便。,右心功能不全的治療,由于肺動脈高壓后期可合并右心功能不全，需要根據(jù)病情給以相應(yīng)的治療，如利尿劑和強心劑等。在使用地高辛等強心劑時，應(yīng)注意在低氧以及使用利尿劑后的低血鉀時易發(fā)生地高辛中毒，而且療效也較為有限。,肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù),適合于慢性近端肺動脈血栓栓塞的病人。Sato報道，3例抗磷脂抗體陽性和狼瘡抗凝物陽性的SLE病人合并

37、肺血栓栓塞性肺動脈高壓，成功地進行了雙側(cè)肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。,肺移植,對繼發(fā)于風濕性疾病的肺動脈高壓，通常不考慮肺移植。因為這些病人常合并多系統(tǒng)病變，并使用過免疫抑制劑治療。,預(yù)防肺部感染,在風濕病合并肺動脈高壓的病程中，肺部感染是一個很重要的使心肺功能惡化的因素 。建議常規(guī)使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。,SLE診斷標準（ACR,1992),顴部蝶形紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎損害,溶貧或白細胞?或

38、血小板?神經(jīng)病變：抽搐、精神癥狀LE細胞（＋）或抗dsDNA（＋）或抗Sm（＋）或梅毒血清假陽性反應(yīng)ANA>正常滴度,符合上述11項中至少4項者可以診斷,心血管病變,心包炎（積液）心肌病變Libman-Sack血栓形成動脈粥樣硬化斑塊心肌梗死,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感口干持續(xù)3個月以上；2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3、吞咽干性食物時需

39、用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；2、有反復(fù)的砂子進眼或砂磨感覺；3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性1、Schirmer 試驗（＋）（?5mm/5分）；2、角膜染色（＋）（?4 van Bijsterveld計分法）。IV、組織學檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶?1。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽

40、性；1、唾液流率（＋）（?1.5ml/15分）；2、腮腺造影（＋）；3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法）,表1 干燥綜合征分類標準的項目,表2 上述項目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2 條則可診斷： a. 符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組 織學檢查）和條目VI（自

41、身抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織 病，符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、 V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。,,,,,系統(tǒng)性硬化癥的診斷,

42、1980年美國ARA分類標準中，凡具備以下一個主要標準或兩個次要標準即可診斷為SSc。,主要標準,近端皮膚硬化：掌指或跖趾近端皮膚對稱性增厚、變緊和硬化，皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干( 胸部和腹部 )。,次要標準,1.硬指：皮膚改變局限于手指指尖凹陷性 疤痕2.指腹消失（缺血所致）3.雙側(cè)肺基底纖維化：胸部X線示雙肺呈線性網(wǎng)狀或線性結(jié)節(jié)，以肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點樣表現(xiàn)，稱為