中風(fēng)康復(fù)病歷

1、1安良鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例首頁(yè)安良鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例首頁(yè)科別：中醫(yī)科病房：2床號(hào)：2住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：入院記錄（第1次）過(guò)敏史：無(wú)姓名：性別：男年齡：51歲籍貫：郟縣鎮(zhèn)村職業(yè)：農(nóng)民婚配：已婚民族：漢族入院日期：201281414:00現(xiàn)在住址：郟縣鎮(zhèn)村病史采集日期：201281414:00聯(lián)系人姓名：與病人關(guān)系：配偶病史陳述者：本人聯(lián)系人住址：鎮(zhèn)村電話：可靠程度：可靠主訴：主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不便1年余?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活

2、動(dòng)不便，但無(wú)頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部SCT示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但仍感覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力?，F(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復(fù)治療，遂來(lái)我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住。現(xiàn)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不便，納可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往史：既往體??；無(wú)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史；否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，無(wú)外傷、輸血及獻(xiàn)血史，無(wú)藥物及食物

3、過(guò)敏史。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水疫源接觸史，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)煙酒及其他不良嗜好?；橛罚夯橛罚哼m齡結(jié)婚，愛(ài)人體健，夫妻關(guān)系和睦，育有1兒1女均體健。家族史：家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳性病史。中醫(yī)望、聞、切診：中醫(yī)望、聞、切診：神志清，精神差，面色蒼白。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。體格檢查續(xù)頁(yè)姓名：性別：男年齡：51歲床號(hào)：202住院號(hào)：201732012年8月14日14:00首次病程記錄首次病程

4、記錄患者，男，51歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不便1年余”為主訴入院。1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不便，但無(wú)頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部SCT示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但仍感覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力。現(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復(fù)治療，遂來(lái)我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住?，F(xiàn)患者左側(cè)肢體活動(dòng)不便，納可，眠可，二便尚能自理。查體：T36.6℃P80次分R20次分BP1408

5、0mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，扶入病房，查體合作。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿及出血。鼻無(wú)畸形，各鼻竇無(wú)壓痛。口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)等，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音

6、。心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第4肋間，心率80次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性。無(wú)腸型及胃腸蠕動(dòng)波。腸鳴音正常。肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸形。左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌張力4級(jí)。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為中年男性，突發(fā)中風(fēng)氣血淤滯，脈絡(luò)痹阻至一側(cè)肢體偏廢不用，病久氣虛，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血不能榮，故血瘀成淤，阻