中風(fēng)的預(yù)后與康復(fù)

1、中風(fēng)的預(yù)后與康復(fù),,,概述,,康復(fù)評定,,康復(fù)治療,,合并癥與并發(fā)癥,,,,概 述,腦卒中 是一組急性腦血管病的總稱 包括:缺血性疾病 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗死 出血性疾病 腦出血

2、 蛛網(wǎng)膜下腔出血,危險因素,高血壓 心臟病 糖尿病  吸煙  飲酒  血脂異常頸動脈狹窄肥胖缺乏體育運動血液病及血液流變學(xué)異常飲食不合理    其他可能危險因素,多發(fā)病 我國年發(fā)病率約210/10萬死亡率高 約65/10萬 致殘率高 幸存者中有約75%患者不同　　　　　　　

3、程度地喪失勞動能力，40% 重度致殘花費高 我國每年用于腦血管病防治 的經(jīng)費估計高達一百億以上,康 復(fù) 評 定,目的 確定患者的障礙類型及程度 擬定治療目標、治療方案 確定治療效果 進行預(yù)后預(yù)測等 康復(fù)評定貫穿于治療始末,功能評定個體活動能力評定社

4、會參與能力評定,運動障礙（癱瘓、不隨意運動、肌張力異常、協(xié)調(diào)運動異常、平衡功能異常等）,直接障礙,感覺障礙,言語障礙 失語癥 構(gòu)音障礙吞咽功能障礙,失認癥和失用癥 智力和精神障礙 大小便障礙,繼發(fā)障礙運動系統(tǒng) 關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、異位骨化呼吸系統(tǒng) 肺部感染、肺不張等心血管系統(tǒng) 直立性低血壓、深靜脈血栓、心肺功能下降消化系統(tǒng) 便秘、腹脹等泌

5、尿系統(tǒng) 尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等其它 (褥瘡、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、異常步態(tài)、誤用及過用綜合征等）,中樞性偏癱的特點1）上運動神經(jīng)元損傷2）出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運動和異常運動模式3）典型的痙攣模式（上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢）,偏癱病人在進行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動作，這種反應(yīng)稱為聯(lián)合反應(yīng)。,聯(lián)合反應(yīng),,共同運動,偏癱常見的一種肢體異?；顒颖憩F(xiàn)。當讓病人活動患

6、側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動，并形成特有的運動模式，并在用力時特別明顯。,上肢屈曲共同運動,肩胛骨∶ 上提、后縮肩∶外展，外旋(內(nèi)旋)肘∶屈前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，內(nèi)收拇指∶屈，內(nèi)收,上肢伸展共同運動,肩胛骨∶前伸，向下；肩∶內(nèi)旋，內(nèi)收；肘∶伸展，旋前；腕∶微伸；指∶屈曲，內(nèi)收；拇指∶屈曲，內(nèi)收。,下肢屈曲共同運動,骨盆∶上提，后縮；髖∶外展，外旋；膝∶屈

7、；踝∶背屈，外翻；趾∶伸,下肢伸展共同運動,骨盆∶下降，后縮；髖∶伸，內(nèi)收，內(nèi)旋；膝∶伸；踝∶跖屈，內(nèi)翻；趾∶屈曲，內(nèi)收。,,典型的痙攣模式,運動功能評定（不宜采用肌力評價法）Brunnstrom評價法Bobath評價法MAS上田敏法Fugl-Meyer評價法,Brunnstrom評價法Ⅰ級 弛緩，無任何運動Ⅱ級 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收 縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級 痙攣加

8、劇，可隨意引起共同運動或其成分Ⅳ級 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式 的運動Ⅴ級 痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動 加強Ⅵ級 痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常,其它功能的評定言語障礙評定認知功能障礙評定大小便障礙吞咽功能障礙等,個體活動能力評定Barthel指數(shù)功能獨立性評定 FIM(自我料理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移能力、運動能力、交流、社交),社會參與能

9、力評定生活滿意度評定生活質(zhì)量評定,康 復(fù) 治 療,物理治療,作業(yè)療法,言語治療,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),康復(fù)工程,,,,,環(huán)境改造,,**康復(fù)目標：通過綜合的措施（物理治療、作業(yè)療法等為主），最大限度地促進功能障礙的恢復(fù)，防治廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；強化和發(fā)揮殘余功能，使用代償手段和輔助工具等，爭取患者達到自理；通過生活環(huán)境改造、精神心理再適應(yīng)等使患者最大限度地回歸家庭和社會。,（一）主動性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)及早開始國際普遍認為

10、：病情穩(wěn)定后24－72小時 一般而言，95%的腦卒中患者發(fā)病后病情不再加重絕大多數(shù)患者可在發(fā)病一周內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練早期開始康復(fù)活動，可有效避免“廢用綜合征”的出現(xiàn)推遲開始的康復(fù)會使本來可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)和加重,（二）主動性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)分階段進行絕大多數(shù)腦卒中患者恢復(fù)遵循一定的模式階段 康復(fù)措施應(yīng)分階段進行，各階段的側(cè)重點有所不同超越階段的處理易于引發(fā)誤用綜合征,（三）要進行全面的康復(fù)處理多學(xué)科的全面合作

11、康復(fù)過程要全面的考慮患者、家屬、專業(yè)人員和社會的共同參與,急性期的康復(fù)治療（發(fā)病且病情穩(wěn)定后1-2周，相當于BrunnstromⅠ－Ⅱ期）早期開始康復(fù)以預(yù)防廢用從床上的被動性活動盡快過渡到主動性活動預(yù)防可能的并發(fā)癥為主動性訓(xùn)練創(chuàng)造條件開始床上的生活自理該階段訓(xùn)練主要在床上進行,1、 保持抗痙攣體位和體位的變換 預(yù)防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式，預(yù)防褥瘡 擺放要點：下肢屈髖屈膝、上肢肩胛

12、骨向前、 伸肘腕,仰臥位 健側(cè)臥位 患側(cè)臥位,2、 關(guān)節(jié)被動運動 預(yù)防關(guān)節(jié)活動受限，促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入 健側(cè)→患側(cè) 肢體近端→肢體遠端,３　飲食管理４　二便管理５　呼吸道管理６　皮膚管理 7 家屬的宣教和培訓(xùn),恢復(fù)期的康復(fù)治療（常為病后2周至2-3個月左右，相當于BrunnstromⅢ－ Ⅳ期）病情穩(wěn)定后及早進行主動

13、性訓(xùn)練為主遵循癱瘓恢復(fù)的規(guī)律（從軀干、肩胛帶和骨盆帶始按坐→站→步行的順序按肢體近端至遠端的順序）,綜合治療,物理治療,運動療法綜合運用Brunnstrom法Bobath技術(shù)Root技術(shù)PNF技術(shù)運動再學(xué)習(xí)方法等,物理治療　遵循癱瘓恢復(fù)的原則,軀干、肩胛帶和骨盆帶坐位、站位和步行肢體近端至遠端多種訓(xùn)練在一天內(nèi)交替進行，有所偏重,床上翻身訓(xùn)練最基本的軀干功能訓(xùn)練之一,健側(cè)翻身,患側(cè)翻身,橋式運動

14、訓(xùn)練腰背肌群和伸髖的臀大肌為站立作準備,雙橋式運動,單橋式運動,坐位訓(xùn)練預(yù)防直立性低血壓、站立、行走和一些日常生活活動所必需,坐位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡自動態(tài)平衡他動態(tài)平衡,坐臥位轉(zhuǎn)換練習(xí),從健側(cè)起坐,站立訓(xùn)練,站立平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練自動態(tài)平衡訓(xùn)練他動態(tài)平衡訓(xùn)練,坐站位的轉(zhuǎn)換,坐→站,站→坐,步行訓(xùn)練雙腿交替前后邁步重心轉(zhuǎn)移平行杠內(nèi)訓(xùn)練,上下臺階的訓(xùn)練（健上患下）,作業(yè)治療,ADL動作的訓(xùn)練：進食

15、、穿衣、取物、洗漱、沐浴、書寫等,工藝治療：訓(xùn)練協(xié)調(diào)操作，精細動作生活自助具、矯形器使用家務(wù)勞動等訓(xùn)練,物理治療和針灸治療,后遺癥期的康復(fù)治療（相當于BrunnstromⅣ級后）運動耐力的提高日常生活自理能力的提高環(huán)境的改造，重返社會,環(huán)境的改造,常見合并癥與并發(fā)癥的處理,1.腦卒中后抑郁癥（poststroke depression, PSD）國外報道其發(fā)生率多在40％～50％國內(nèi)卒中后抑郁癥的發(fā)生率為3

16、4.2％其中輕度20.2％，中度10.4％，重度3.7％是預(yù)測腦卒中生命質(zhì)量的最重要因素之一,PSD的危險因素卒中后2～12個月；女性；左額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷等病損部位；神經(jīng)功能缺損嚴重，如失語或認知的損害；并發(fā)癥的存在；既往抑郁病史；社交能力障礙等因素均與卒中后抑郁有關(guān)。,評定Zung自我評定量表（Zung self-rating depression scale, ZSDS） 篩選漢密頓抑郁量表（Ha

17、milton depression scale, HAMD）HAMD20為輕或中度抑郁 >35為重度抑郁老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS） 總分為15分 0－5分為正常 >5分提示抑郁癥。,康復(fù)治療心理治療 Beck的認知－行為心理治療抗抑郁藥物 5－羥色胺選擇性再攝取抑制劑（selective serotonin reu

18、ptake inhibitors, SSRIs）如鹽酸氟西?。▋?yōu)克或百優(yōu)解），鹽酸帕羅西汀（賽樂 特），舍曲林（sertraline）等物理因子治療（重復(fù)經(jīng)顱磁刺激）社會干預(yù),2. 痙攣痙攣是對肢體被動運動的一種抵抗，由于上、下行傳導(dǎo)通路和節(jié)端的抵制減少使肌肉對牽張反射的活化增高引起的肌張力增高。分類：①腦源性痙攣 ②脊髓源性痙攣 ③混合性痙攣,,壞處（嚴重）A、出現(xiàn)行走、轉(zhuǎn)移困難B、出現(xiàn)異

19、常坐姿與平衡障礙C、吃飯、穿衣等日常生活不能完成,好處（一般程度）A、肌肉不易發(fā)生萎縮B、可預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡、肢體水腫等C、一定程度痙攣可維持坐姿、轉(zhuǎn)移、站立或行走,對策1.運動療法及物理治療 手法治療、器械牽伸、冷療、水療、電刺激2.藥物治療 巴氯芬、替扎尼定3.運動點或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)、肉毒毒素注射治療4.手術(shù)治療 周圍神經(jīng)切斷術(shù)、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、肌腱 切斷松解術(shù)等,3. 吞咽功能

20、障礙主要見于真性球麻痹和假性球麻痹飲水試驗、吞咽功能評定、視頻熒光造影正常的吞咽過程口腔期 由口腔至咽入口處 隨意運動咽期 由咽至食管入口處 反射運動食管期 由食管入口至胃處 蠕動運動,吞咽功能訓(xùn)練（1）間接的吞咽訓(xùn)練1）基礎(chǔ)訓(xùn)練 口腔面部、頸屈肌肌力強化,關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練2）咽反射訓(xùn)練 冰冷刺激軟腭、咽后壁等3）閉鎖聲門練習(xí) 訓(xùn)練隨意閉合聲帶4）聲門上

21、吞咽 充分吸氣、咽唾液、呼氣、咳嗽等連串動作,吞咽功能訓(xùn)練（2）進食訓(xùn)練1）進食體位2）階段性進食訓(xùn)練,4. 肩關(guān)節(jié)半脫位原因1.肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能低下2.肩關(guān)節(jié)囊、韌帶松馳、破壞及長期 牽拉所致延長3.肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣等致肩 胛骨下旋,預(yù)防和治療1）肩關(guān)節(jié)保護（坐臥站位）2）糾正肩關(guān)節(jié)位置 手法活動、坐臥位姿勢防護3）刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉4）維持全關(guān)節(jié)活動度的無痛性的被

22、動運動范圍,肩關(guān)節(jié)半脫位的處理,5. 肩痛多在腦卒中后1-2月出現(xiàn) 初表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動度終末時局限疼痛后可涉及整個患肩，甚上臂和前臂,預(yù)防和治療1）合理體位擺放2）抗痙攣、恢復(fù)正常肩肱節(jié)律3）增加關(guān)節(jié)活動范圍4）藥物及理療5）手術(shù)松解,6.肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良 發(fā)生機制不清典型表現(xiàn)：肩痛、手水腫、疼痛、皮溫升 高，或伴足水腫,預(yù)防與治療 1）盡可能防止引起肩手綜合

23、征的原因（外傷、疼痛、過度牽張等）2）向心性加壓纏繞3）冷療4）主動或被動活動5）藥物治療6）手術(shù),康復(fù)輔助用具,消腫減痛，改善血液循環(huán)。,護肩墊,維持手、足的功能位和休息位用于中風(fēng)的急性期,手、足休息位夾板,抗痙攣夾板,對掌夾板,支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。,腦卒中的功能結(jié)局,只有單一的偏癱而無其他損傷時：14周內(nèi)90%以上患者可恢復(fù)獨立的步行合并有其他損傷（感覺、言語、認知、偏盲等）：14－16周內(nèi)只

24、有約35%患者可恢復(fù)獨立的步行有三種或以上損傷同時發(fā)生時：16周內(nèi)幾乎沒有患者可恢復(fù)獨立步行，且以后恢復(fù)的可能性亦不大,預(yù)后,發(fā)病1個月內(nèi)恢復(fù)最快2－3個月仍有明顯的恢復(fù)多數(shù)患者在3-6個月達平臺期,預(yù)防,積極控制腦卒中危險因素健康的生活習(xí)慣適當運動,小結(jié)腦卒中后出現(xiàn)的各種障礙偏癱和痙攣的評定腦卒中康復(fù)的目標**急性期、恢復(fù)期和后遺癥期的康復(fù)措施常見合并癥與并發(fā)癥的處理,謝 謝！,LOREM IPSUM DOL

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