老年人能力評(píng)估信息表

1、報(bào)告編號(hào)：HZCX17□□□□□□老年人能力評(píng)估報(bào)告老年人能力評(píng)估報(bào)告姓名：____________________評(píng)估地點(diǎn)：____________________評(píng)估時(shí)間：____________________1、首次評(píng)估□2、持續(xù)評(píng)估□評(píng)估類別：3、復(fù)檢評(píng)估□評(píng)估次數(shù)：__________________菏澤市誠(chéng)信老年人能力評(píng)估中心菏澤市誠(chéng)信老年人能力評(píng)估中心批準(zhǔn)：審核評(píng)估員：報(bào)告編號(hào)：HZCX17□□□□□□目錄A老年人能力評(píng)

2、估基本信息表A.1評(píng)估基本信息表A.1.1評(píng)估編號(hào)HZCX17□□□□□□A.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期年月日A.1.3評(píng)估原因1接受服務(wù)前初評(píng)2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□A.2被評(píng)估者的基本信息表被評(píng)估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性別1男2女A.2.3出生日期年月日A.2.4身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社?？ㄌ?hào)□□□□□□□□□A.2.6民族1漢族2少數(shù)

3、民族A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中技校中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□A.2.8宗教信仰0無(wú)1有A.2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□A.2.10居住狀況1獨(dú)居2與配偶伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□A.2.11醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其