學(xué)習(xí)情境4異常妊娠41妊娠并發(fā)癥413妊娠高血壓疾病

1、高級助產(chǎn)精品課,學(xué)習(xí)情境4：異常妊娠,學(xué)習(xí)情境4.1.3妊娠高血壓疾病( hypertensive disorder complicating pregnancy),復(fù)習(xí)舊課:,提問：1、異位妊娠的概念2、異位妊娠臨床表現(xiàn)、診斷3、異位妊娠的預(yù)防及處理,,展示目標(biāo):,1、了解妊娠期高血壓疾病的病因2、熟悉妊娠期高血壓疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)、分類、診斷要點(diǎn)、并發(fā)癥3、掌握妊娠期高血壓疾病的防治及子癇病人的護(hù)理,案例引入,26

2、歲，G1P0，因停經(jīng)8個月，下肢水腫一個月，頭暈眼花3天入院。查體：Bp22/14kpa,下肢水腫（++），心肺正常，胎心140次/min，先露未入盆。B超：BPD8.8cm，股骨6.8cm,羊水深度4.0cm，胎盤II級?；?yàn)：HCT0.35，Hb121g/L，PLT212G/L，尿蛋白（++），UN5.7mmol/L,Cr78mmol/L。問題：診斷？如何處理？如何護(hù)理？,妊娠期間出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之

3、消失的疾病強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠間的因果關(guān)系妊娠期特有的疾病, 為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的四大重要原因之一,定義,妊娠高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH，簡稱妊高征),是過去沿用的病名是妊娠期所特有的全身性疾病。本病多發(fā)生于妊娠20周以后，主要特征為高血壓、蛋白尿、浮腫、嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。,病因,高危因素 1.年齡＜1

4、8歲或＞40歲或高齡初產(chǎn)婦。2.體型矮胖者。3.發(fā)病時間妊娠20周以后，尤其在妊娠32周以后最為多見。4.營養(yǎng)不良，特別是伴有嚴(yán)重貧血者。5.原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、血管緊張素基因T235陽性合并妊娠者。6.多胎妊娠、羊水過多及葡萄胎的孕婦。7.冬季、初春寒冷季節(jié)和氣壓升高的條件下。8.有家族史。9.低社會經(jīng)濟(jì)狀況。,病因?qū)W說,1.免疫學(xué)說 2.子宮-胎盤缺血學(xué)說3.血管內(nèi)皮損傷學(xué)說 4.其他：基因疾病

5、學(xué)說 腎素-血管緊張素-醛固酮學(xué)說 前列腺素系統(tǒng)學(xué)說,病理,基本病理變化：是全身小血管痙攣由于小動脈痙攣→管腔狹窄→周圍阻力增大→內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性增加→體液和蛋白質(zhì)滲漏全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害→腦水腫、抽搐、昏迷、腦溢血、心腎功能衰竭、肺水腫、出血和梗死，胎盤早期剝離,主要臟器的病理變化：,1．腦 腦血管痙攣，可致腦溢血2．心 冠狀血管痙攣，可致心衰3．肝臟 小血管痙攣，可致肝功

6、能異常4．腎臟 腎血管痙攣，可致腎功能損傷5．血液 全身小血管痙攣，可致血液濃縮；DIC6．子宮胎盤 小血管痙攣，可致胎盤功能減退，胎兒窘迫、胎盤早剝,妊娠期高血壓疾病分類,主要臨床表現(xiàn),（1）高血壓 （2）水腫（3）蛋白尿（4）自覺癥狀：頭痛、視力模糊、上腹痛等（5）抽搐與昏迷,,,,,,子癇（eclampsia）：產(chǎn)前子癇 產(chǎn)時子癇 產(chǎn)后子癇,抽搐的特點(diǎn)：子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬

7、即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動，神智異常，昏迷，損傷,,1．病史 有無高危因素；出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時間 2．主要臨床表現(xiàn) 高血壓、蛋白尿、水腫、自覺癥狀、抽搐與昏迷3．輔助檢查(1)血液檢查：(2)肝、腎功能測定：(3)眼底檢查：(4)其他檢驗(yàn)：如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查,診斷,鑒別診斷,1．應(yīng)與妊娠合并原發(fā)

8、性高血壓 或慢性腎炎等相鑒別2．子癇應(yīng)與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別,對母兒影響,1.對孕產(chǎn)婦的影響 可發(fā)生妊高征心臟病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡2.對胎兒的影響 胎盤功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡,預(yù)防,1．做好孕期健康

9、教育 2．注意孕婦的營養(yǎng)和休息3．開展預(yù)測 (1)平均動脈壓（MAP） 測定: MAP＝（收縮壓＋2×舒張壓）÷3 MAP>85mmHg為陽性(2)翻身試驗(yàn)（ROT）:仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg有價值(3)血流變學(xué)實(shí)驗(yàn):血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度>3.6，血漿粘度 >1.6(4)尿鈣測定: 尿Ca/Cr≤ 0.04,處理,1、妊娠期高血壓(1

10、)休息：取左側(cè)臥位。(2)鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。(3)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)(4)間斷吸氧(5)調(diào)整飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)：充足的蛋白質(zhì)、熱量、鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽,2、子癇前期,一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及必要時利尿，適時終止妊娠,(1)解痙 首選硫酸鎂,①機(jī)理：有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用鎂離子能抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳

11、導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛，故能有效地預(yù)防和控制子癇發(fā)作鎂離子可使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，血管擴(kuò)張，痙攣解除，血壓下降鎂依賴的三磷酸腺苷酶恢復(fù)功能，有利于鈉泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性、制止抽搐,②方法：肌肉注射或靜脈給藥25％硫酸鎂20m1+2％利多卡因2ml，臀肌深部注射，每6小時1次靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25％硫酸鎂20ml+25％葡萄糖液20m1中，緩慢靜脈注入(不少于10分鐘)繼以25％硫酸鎂60ml

12、+10％葡萄糖液1 000m1靜脈滴注，滴速以每小時1g為宜，最快不超過2g。每日用量15-20g,③毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1mmol／ L ，治療有效血鎂濃度為1.7—3mm01／L，若高于3mmol／L即可發(fā)生中毒癥狀硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可驟停,④注意事項(xiàng)：膝反射必須存在；呼吸≥16次／分；

13、尿量每24小時不少于600m1或每小時不少于25m1；治療時須備鈣劑作為解毒（鈣）劑。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒時，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10m1(必須在3分鐘以上推完)鈣離子能與鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子繼續(xù)結(jié)合，從而防止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重,歌謠：呼吸、尿量、膝反射，硫酸鎂中毒解毒鈣。,(2)鎮(zhèn)靜,①地西泮(安定)：口服5mg，每日3次，或10mg肌注，重癥患者10mg靜脈注射②冬眠藥物：控制子癇發(fā)作；解痙降壓。

14、對硫酸鎂治療效果不佳者可應(yīng)用。常用冬眠l號(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg)+10％葡萄糖液500m1內(nèi)靜脈滴注緊急情況下，1/3量+25％葡萄糖液20m1緩慢靜脈推注(不少于5分鐘)，余2/3量加于10％葡萄液250ml靜脈滴注。,(3)降壓：舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者,①肼屈嗪10-20mg，每日2-3次口服；或40mg+5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。用藥至維持舒張壓在90-100

15、mmHg為宜②硝苯地平又名心痛定:10mg舌下含服③甲基多巴200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注④硝普鈉60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率及胎兒情況,(4)擴(kuò)容：,具體指標(biāo)為：血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6及尿比重>1.020禁忌癥：心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫表現(xiàn)、全身性水腫、腎功能不全。擴(kuò)容劑

16、：人血白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液,(5)利尿：,僅限于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者①呋塞米(速尿) ②甘露醇：20％甘露醇250m1，快速靜脈滴注，一般應(yīng)在15-20分鐘內(nèi)滴注完心衰、肺水腫者禁用,(6)適時終止妊娠,①終止妊娠的指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕齡已超過34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者子癇前期患者

17、孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可的孕婦,②終止妊娠的方式 A引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟，即宮頸柔軟且宮頸管己消失時，行人工破膜后加用縮宮素靜脈滴注，或單用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。 分娩時，第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察、保持安靜 第二產(chǎn)程縮短，行會陰側(cè)切+手術(shù)助產(chǎn) 第三產(chǎn)程防止產(chǎn)后出血。 B剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科

18、指征者：宮頸條件不成熟，不能在短期經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象者,3、子癇的處理：,（1）控制抽搐：藥物首選硫酸鎂，度冷丁100mg肌注。（2）血壓過高時給予降壓藥（3）糾正缺氧和酸中毒（4）終止妊娠：抽搐控制后2小時,妊高病三大要高血壓水腫蛋白尿抽搐昏迷是子癇子癇前期有先兆輕度血壓超4(140)9(90)重度血壓超6(160)l(110)蛋白2+歸重度預(yù)防檢查最重要病理全身小血

19、管痙攣并發(fā)腦心肝腎血(DIC)兒(胎兒窘迫)盤(胎盤早剝)解痙首選硫酸鎂治療解鎮(zhèn)降擴(kuò)防子癇子癇護(hù)理要專人搶救措施要記牢,歌謠,護(hù)理,1、妊娠期高血壓：參見治療2、子癇前期：重點(diǎn)在于保持病情穩(wěn)定，預(yù)防子癇發(fā)生 (1)一般護(hù)理a.住院治療，左側(cè)臥位。保持安靜，避免刺激。重度還應(yīng)準(zhǔn)備呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、開口器、產(chǎn)包，以及急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等b.每4小時測血壓一次，并隨時觀察和詢問有無頭暈、頭痛、目

20、眩等自覺癥狀c.注意胎動、胎心以及產(chǎn)兆d.重度，適當(dāng)限制食鹽攝入量，每日或隔日測體重，每日記出入量、協(xié)助留置標(biāo)本測尿蛋白、查肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力等(2)用藥護(hù)理 硫酸鎂用藥方法，毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)3、子癇患者的護(hù)理,3、子癇患者的護(hù)理,(1)置于單人暗室，保持絕對安靜，以避免聲、光刺激，專人護(hù)理，加用床檔，防止受傷。用開口器或放置壓舌板，防咬傷唇舌或舌后墜(2)按醫(yī)囑立即給藥，協(xié)助醫(yī)生盡快控制抽搐，在抽搐時不宜先用硫酸鎂

21、肌肉注射(3)子癇發(fā)生后，首先保持呼吸道通暢，并立即給氧。取頭低側(cè)臥位，以防粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，必要時，用吸痰器吸出喉部粘液或嘔吐物，以免發(fā)生窒息。在病人昏迷或未完全清醒時，禁食和口服藥，防止致吸人性肺炎。(4)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：尿量，記出入量，隨時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，及時進(jìn)行必要的血、尿化驗(yàn)和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦溢血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥(5)結(jié)束分娩：應(yīng)嚴(yán)密觀察及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，并做好母子搶救準(zhǔn)備,歌謠總結(jié)：

22、專人護(hù)理（生命體征）；避免刺激（聲光）；防止受傷（墜地摔傷、舌咬傷）；防止窒息（頭偏向一側(cè)、昏迷或未完全清醒時禁食、禁水，取出義齒，備好氣管插管及吸引器）；留置尿管記尿量；病情檢測、配合檢查加氧吸；遵醫(yī)囑用藥備手術(shù)；還要做好皮膚口腔外陰的護(hù)理。,歌謠,總結(jié)：妊娠期高血壓疾病為嚴(yán)重的病理產(chǎn)科疾病,1.基本病理變化及可能的并發(fā)癥：（歌謠）2.臨床分類：（列表.歌謠）3.治療原則：（歌謠）

23、 4.應(yīng)用用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：（歌謠）5.子癇患者的護(hù)理：（歌謠）,,病理全身小動脈痙攣并發(fā)腦心肝腎血兒盤,,,,專人護(hù)理避免刺激防止受傷防止窒息留置尿管記尿量病情檢測加氧吸遵醫(yī)囑用藥備手術(shù)還有皮膚口腔外陰護(hù)理,,輕度血壓超4(140)9(90)重度血壓超6(160)l(110)蛋白2+歸重度預(yù)防檢查最重要,,呼吸、尿量、膝反射硫酸鎂中毒解毒鈣,治療解鎮(zhèn)降擴(kuò)適時終止妊娠防子癇,病案討論,李某，36

24、歲，妊娠36周G1P0，未做任何產(chǎn)前檢查，主因停經(jīng)9個月，頭痛、頭暈半月、雙目失明一天入住鄉(xiāng)衛(wèi)生院。入院時BP160/110mmHg，宮高32cm，腹圍93cm，胎位LOA，胎心140次/分，無宮縮，入院后舌下含服北京降壓靈2片、心痛定2片，血壓降至130/80 mmHg，孕婦很快出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及陰道出血，在輸注葡萄糖500ml的同時，歷時1小時轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院。入院時BP90/50mmHg， P120次/分，胎心消失，腹部檢查子宮張力大，板