侯玉芬中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的研究

1、中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足潰瘍的研究,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科 侯玉芬,,糖尿病足（糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥），是由于糖尿病患者血管病變，導(dǎo)致肢端缺血和周圍神經(jīng)病變而失去感覺，且并發(fā)感染的足，稱為糖尿病足。,,近年來，世界各國(guó)的糖尿病患病率明顯上升，據(jù)WHO1997年報(bào)告，1995年世界已診斷的糖尿病病人約1.35億，比1985年增長(zhǎng)了5倍，估計(jì)目前全世界約有糖尿病病人1.43億。,,隨著糖尿病的高發(fā)病率，糖尿病各種并發(fā)癥成

2、為糖尿病病人致殘和死亡的主要原因。糖尿病足的發(fā)病率也急劇上升，因糖尿病下肢血管病變而截肢者比非糖尿病高20倍，嚴(yán)重威脅著患者的生命及生活質(zhì)量。,在我國(guó)糖尿病的發(fā)病率也正呈逐漸增加趨勢(shì)，約12%?25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中可并發(fā)足潰瘍。糖尿病足高發(fā)病率與致殘率已成為一個(gè)重要問題。,,1. 病 因,糖尿病足是一種慢性進(jìn)行性波及大、中、小、微血管病變的臨床表現(xiàn)之一。其主要原因是肢體缺血、神經(jīng)病變、感染、代謝紊亂及多種危險(xiǎn)因素所致。,

3、1. 病 因,糖尿病足潰瘍的病理基礎(chǔ)主要有糖尿病神經(jīng)病變?nèi)毖腥?1.1 神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變可以累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維感覺神經(jīng)纖維自主神經(jīng)纖維,1.1 神經(jīng)病變,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害可導(dǎo)致 足部肌群的無力 麻痹 萎縮,1.1 神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變導(dǎo)致 痛覺、壓力和溫度感覺喪失這些保護(hù)性感覺喪失是引起 足部非自覺性創(chuàng)傷、潰瘍 夏科氏關(guān)節(jié)病的主要原因。,1

4、.1 神經(jīng)病變,由于感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙， 因而在足部活動(dòng)時(shí)應(yīng)力分布異常， 日久將造成壓迫性創(chuàng)傷， 進(jìn)而導(dǎo)致感染。,1.1 神經(jīng)病變,自主交感神經(jīng)異常引起血管擴(kuò)張和出汗減少，皮膚過于溫暖干燥，“暖足”皮膚皸裂而成為微生物侵入的途徑。,1.2 缺血,糖尿病缺血性病變可以分為兩類:1.2.1大血管阻塞性病變1.2.2微血管病變,1.2.1大血管阻塞性病變,主要累及直徑2mm以上的血管，如股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和脛腓動(dòng)脈等 。其病理特

5、征為動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化及中層鈣化。如果動(dòng)脈硬化造成阻塞，就可能發(fā)生腦卒中、心肌梗死或足部難以愈合的潰瘍。,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.,,,,血栓形成,動(dòng)脈硬化,1.2.2微血管病變,毛細(xì)血管基底膜增厚和周圍循環(huán)障礙為其主要特征，稱為“血栓性微血管病變”。微血管病變可以波及全身，如果累及肢體末端微血管，則可導(dǎo)致糖尿病微血管性壞疽。,1.3 感染,糖尿病足潰瘍并

6、非必然存在感染，一旦存在感染，病情都較復(fù)雜，能夠危及肢體生存甚至病人生命。,1.3 感染,引起感染的主要原因有：感覺和自主神經(jīng)病變微血管和大血管病變免疫因素，抗病能力低下等,1.3 感染,由于糖尿病患者抗感染能力低下，在肢體缺血缺氧的情況下，細(xì)菌極易入侵，導(dǎo)致組織感染。通常誘發(fā)組織潰爛的因素：足癬感染、燙傷、凍傷、穿鞋不當(dāng)壓迫、胼胝感染、用刺激藥物及理療傷、甲溝炎、自起水皰感染、擦傷、修腳傷等。,1.3 感染,最常見的致病菌為革

7、蘭陽性葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，慢性潰瘍則可能存有革蘭陰性菌，如果缺血和壞疽同時(shí)存在，可能有厭氧菌。,2 .診 斷,,2.1 神經(jīng)病變,可通過神經(jīng)學(xué)檢查方法，如利用特制的重量?jī)H10g的單股纖維檢查皮膚感覺.,2.1 神經(jīng)病變,可通過復(fù)合檢查評(píng)分方法來判斷神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度和易發(fā)生潰瘍的概率。如果雙足積分>6分,提示可能出現(xiàn)足部潰瘍。如果積分6,則1年內(nèi)發(fā)生潰瘍的概率為6.3%。,2.1 神經(jīng)病變,感覺遲鈍、關(guān)節(jié)限制

8、性畸形、皮膚干燥和反復(fù)受壓等因素合并作用可導(dǎo)致胼胝形成，而出現(xiàn)胼胝和足底潰瘍也提示足部存在神經(jīng)病變。,2.2 缺血,糖尿病足潰瘍經(jīng)治療兩周以上不愈合，就應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行?？茩z查。踝肱指數(shù)(ABI)檢測(cè)是最常用的血管無創(chuàng)檢查方法。ABI正常值一般>1，ABI <0.9，為血管輕度閉塞，ABI <0.7為中度閉塞， ABI <0.4為重度閉塞 。,2.2 缺血,目前國(guó)內(nèi)對(duì)于膝下病變檢查一般仍采用DSA，如果發(fā)現(xiàn)

9、適合作腔內(nèi)治療的病變，可以在檢查時(shí)直接施行。,2.3 感染,臨床診斷糖尿病足潰瘍感染主要有3個(gè)依據(jù):潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物;潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛;白細(xì)胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。,2.3 感染,但也有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)約有50%的糖尿病足深部感染無白細(xì)胞增多和發(fā)熱表現(xiàn)。這是因?yàn)樘悄虿∽阊装Y表現(xiàn)取決于潰瘍周圍有無完整的血管和神經(jīng)系統(tǒng)，而糖尿病患者這兩個(gè)系統(tǒng)卻都可有嚴(yán)重?fù)p害。,2.3 感染,正常組織在細(xì)菌感染時(shí)局部血供會(huì)增加

10、20%，而在糖尿病足局部血供并無增加，因而可能不會(huì)出現(xiàn)紅、熱等炎性表現(xiàn)。,2.3 感染,糖尿病足潰瘍發(fā)生骨髓炎：糖尿病足潰瘍發(fā)生骨髓炎是一個(gè)診斷和治療的難題。如果在檢查潰瘍時(shí)發(fā)現(xiàn)骨外露或深及骨質(zhì)，常表明有骨髓炎。,2.3 感染,糖尿病足潰瘍發(fā)生骨髓炎：一般情況下，平片發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破壞，表明骨感染已經(jīng)存在2周以上。,2.3 感染,糖尿病足潰瘍發(fā)生骨髓炎：由于潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)不能直接表明骨組織感染，診斷骨髓炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是骨組織活檢

11、細(xì)菌培養(yǎng)。,3 .糖尿病足潰瘍分類,,3. 糖尿病足潰瘍分類,目前有許多糖尿病足潰瘍分類方法但尚無公認(rèn)并被廣泛接受的分類法,3 .糖尿病足潰瘍分類,Wagner分類法用了幾十年，依據(jù)創(chuàng)面的深度和壞疽的范圍分為6級(jí)：,3 .糖尿病足潰瘍分類,與此分類相似的還有國(guó)際糖尿病足協(xié)作組PEDIS分類，主要也是5大類，包括潰瘍范圍、深度、動(dòng)脈灌注程度、感染和感覺異常。,,3. 糖尿病足潰瘍分類,2004年美國(guó)疾病治療指南協(xié)會(huì)又將糖尿病足潰瘍感染細(xì)

12、分為3個(gè)亞類：輕度感染:指感染僅限于皮膚和皮下組織；中度感染:感染范圍廣泛，且涉及深部組織；嚴(yán)重感染:出現(xiàn)全身感染癥狀，并出現(xiàn)代謝不穩(wěn)定。,3. 糖尿病足潰瘍分類,三期三級(jí)分類法：一期：肢體缺血期二期:肢體營(yíng)養(yǎng)障礙期三期：肢體壞死期1.三期一級(jí):壞疽局限在足趾端；2.三期二級(jí)：壞疽擴(kuò)展至趾跖關(guān)節(jié)；3.三期三級(jí)：壞疽擴(kuò)展至足背近踝關(guān)節(jié)。,3. 糖尿病足潰瘍分類,選擇合適的分類方法，并在此基礎(chǔ)上選擇治療方案是目前糖尿病足潰

13、瘍治療需要解決的問題。,4.中西結(jié)合治療,,4.1一般治療：,減緩足部壓力，控制飲食，降低血糖。,4.1一般治療：,減緩足部壓力：減緩足部壓力是治療糖尿病足潰瘍的重要治療措施。即使是一個(gè)輕微的創(chuàng)傷，如果反復(fù)作用于足部也會(huì)造成潰瘍。,4.1一般治療：,減緩足部壓力： 目前研究認(rèn)為使用完全接觸支具(TCC)是治療神經(jīng)性潰瘍最有效的減壓方法，被認(rèn)為是足部減壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,4.1一般治療：,血糖的控制：血糖缺乏控制者其發(fā)生神經(jīng)病變和

14、截肢的危險(xiǎn)性則較大。臨床資料顯示，多數(shù)糖尿病足患者都是因?yàn)槭е位蛘`治，沒有得到很好的控制血糖，故發(fā)生肢體壞死潰爛。,4.1一般治療：,血糖的控制：通常用的降糖藥物：二甲雙呱、拜糖平、達(dá)美康等，必要時(shí)可用胰島素。,4.2中醫(yī)辨證治療：,糖尿病足屬于中醫(yī)“脈痹”，“脫疽”范疇,根據(jù)患者出現(xiàn)的不同證候,進(jìn)行辨證施治,則是中醫(yī)治療的根本措施。 但是目前國(guó)內(nèi)還缺乏統(tǒng)一的辯證標(biāo)準(zhǔn)。,4.2中醫(yī)辨證治療：,河南省中醫(yī)院分為5型:寒凝血瘀、陰虛血

15、滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒內(nèi)熾、氣血兩虧.,4.2中醫(yī)辨證治療：,廣州省中醫(yī)院分為4型辨證施治:瘀血阻絡(luò)、陰虛毒盛、陽虛寒凝、氣血兩虛.,4.2中醫(yī)辨證治療：,中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院分8型:陰虛寒凝、血瘀阻絡(luò)、氣滯血瘀、氣虛血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒熾盛、氣血兩虛、氣陰兩虛.,4.2中醫(yī)辨證治療：,中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院分4型:瘀血阻絡(luò)、陰虛毒盛、陽虛血瘀、氣陰兩虛。,4.2中醫(yī)辨證治療：,我院根據(jù)臨床實(shí)踐,分為五型論

16、治:陰寒型:溫經(jīng)散寒、活血通脈,血瘀型:活血化瘀、通絡(luò)止痛,濕熱下注:清熱利濕、活血化瘀,熱毒熾盛:清熱解毒、涼血化瘀,脾腎陽虛:溫腎健脾、活血化瘀。,陰寒型,當(dāng)歸四逆湯加減 ：當(dāng)歸30ｇ，丹參30ｇ，雞血藤30ｇ，黃芪30ｇ，黨參15ｇ，熟附子10ｇ，玄參30ｇ，赤芍15ｇ，王不留行30ｇ等。,血瘀型,丹參通脈湯：丹參30ｇ，赤芍30ｇ，雞血藤30ｇ，當(dāng)歸30ｇ，川芎15ｇ，桑寄生30ｇ，郁金15ｇ，地龍12ｇ，

17、川牛膝30ｇ，黃芪15ｇ。,濕熱下注型,四妙勇安湯加味：雙花30ｇ，玄參30ｇ，連翹10ｇ，黃柏10ｇ，黃芩10ｇ，梔子10ｇ，當(dāng)歸30ｇ，赤芍15ｇ，紫草10ｇ，蒼術(shù)10ｇ，紅花6ｇ等,熱毒熾盛型,四妙活血湯：雙花30ｇ，公英30ｇ，地丁30ｇ，連翹12ｇ，黃芩10ｇ，黃柏10ｇ，玄參15ｇ，生地15ｇ，當(dāng)歸15ｇ，丹參15ｇ，漏蘆15ｇ，黃芪等,脾腎陽虛型,補(bǔ)腎活血湯：當(dāng)歸15ｇ，丹參30ｇ，雞血藤15ｇ，熟地

18、30ｇ，茯苓15ｇ，桑寄生30ｇ，川斷15ｇ，狗脊15ｇ，仙靈脾10ｇ等。,4.3 外治療法,外治療法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中獨(dú)特的治療方法。具有療效顯著，收效迅速，副作用少等優(yōu)點(diǎn)。臨床應(yīng)用很受廣大患者歡迎。,4.3 外治療法,熏洗療法濕敷療法局部清創(chuàng)治療,4.3 外治療法,熏洗療法：解毒洗藥：蒲公英30ｇ，苦參、連翹、木鱉子各12ｇ，金銀花、白芷、赤芍、丹皮、甘草各10ｇ?？捎糜跐裥詨木一颊摺?4.3 外治療法,濕敷療法：馬黃酊濕

19、敷，可用于濕性壞疽周圍紅腫的患者，具有清熱解毒的作用。,4.3 外治療法,局部清創(chuàng)治療：清創(chuàng)治療是糖尿病潰瘍愈合的首要步驟，治療的關(guān)鍵是清除無活力的感染組織。清創(chuàng)治療后，創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，有利于上皮細(xì)胞快速移行覆蓋創(chuàng)面，并促進(jìn)創(chuàng)面微血管形成和結(jié)締組織合成。,4.3 外治療法,局部清創(chuàng)治療： 干性壞疽： 多是以缺血為主的創(chuàng)面，不應(yīng)急于清創(chuàng)，應(yīng)先控制感染，改善患肢血運(yùn)，局部酒精消毒后干包即可，待炎癥局限，動(dòng)脈血運(yùn)得到改善，正常組織與壞死組

20、織界限清楚時(shí)，再采取手術(shù)切除壞死部分。,4.3 外治療法,局部清創(chuàng)治療：濕性壞疽： 應(yīng)及時(shí)清除壞死感染組織。肌腱感染時(shí)，應(yīng)沿肌腱方向切開腱鞘，充分引流，壞死肌腱組織應(yīng)予清除。創(chuàng)面膿腐祛除后，外用生肌玉紅油紗、生肌散等；創(chuàng)面新鮮無膿液者，可給予點(diǎn)狀植皮。,三期三級(jí)濕性壞死足背切開引流,三期三級(jí)濕性壞死的患者足底切開引流,三期三級(jí)濕性壞死患者足背足底均切開引流,4.4 抗炎治療,根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素。革蘭陽性球菌感

21、染可使用半合成青霉素或頭孢菌素等，混合感染可使用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如果感染嚴(yán)重可選用第三代頭孢菌素。,4.4 抗炎治療,如果發(fā)現(xiàn)有耐藥金葡菌感染可選用萬古霉素。對(duì)疑有深部厭氧菌感染者，可加用甲硝唑。,4.4 抗炎治療,感染在糖尿病足的病程進(jìn)展極其重要，應(yīng)盡早采用抗感染治療，特別是伴有血管病變的糖尿病足潰瘍感染者，極易發(fā)展成骨髓炎、蜂窩織炎和壞疽，抗炎治療是保全肢體、減少全身并發(fā)癥的重要治療措施。,4.5動(dòng)脈重建,糖尿病血管病

22、變?nèi)绻枰鲃?dòng)脈旁路術(shù)，應(yīng)盡可能選擇遠(yuǎn)端血管如腘動(dòng)脈和脛、腓動(dòng)脈等作為流出道。,4.5 動(dòng)脈重建,近年來，下肢血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療開展越來越多，應(yīng)該注意遠(yuǎn)端是否存在有效的引流血管，是近端血管成形術(shù)成功的關(guān)鍵。,4.6 其 他,目前治療糖尿病足潰瘍其他較新的方法尚缺乏對(duì)照和比較實(shí)驗(yàn)，如用干細(xì)胞移植治療、負(fù)壓敷料、生物工程皮膚和生長(zhǎng)因子治療等。有報(bào)道認(rèn)為高壓氧艙可以減少截肢的發(fā)生率，但對(duì)于潰瘍愈合時(shí)間沒有太大影響。,4.6其 他,有研究表明用

23、生物治療的清創(chuàng)方法可以促進(jìn)潰瘍愈合，減少抗生素的使用和降低截肢率，目前這類研究還在進(jìn)行中，希望能得到長(zhǎng)期較為可靠的結(jié)果。,5.預(yù) 防,糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其截肢率是非糖尿病的20倍。因此，在糖尿病確診后，首先應(yīng)積極控制糖尿病，嚴(yán)格控制高血糖，控制高血脂。,5.預(yù) 防,對(duì)糖尿病患者，尤其老年患者，更應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)、細(xì)致的檢查。引用國(guó)際糖尿病咨詢委員會(huì)的一句話：“告訴醫(yī)生，檢查糖尿病病人時(shí)務(wù)必脫下他們的鞋”。,5.預(yù)