胎糞吸入綜合癥羅勇_第1頁
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文檔簡介

1、胎糞吸入綜合癥,邵陽學院附屬第一醫(yī)院新生兒科 羅 勇,www.themegallery.com,概 述,定義:胎糞吸入綜合癥( meconium aspiration syn-drome,MAS) 系胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水,導致呼吸道和肺泡機械性阻塞、肺泡表面活性物質的失活和肺組織的化學性炎癥,生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主,同時伴有其他臟器受損的一組綜合征。新生兒期特有的呼吸道疾病,是引起初生新生兒呼

2、吸衰竭的主要原因之一。主要發(fā)生在過期產(chǎn)兒及足月兒,偶可發(fā)生在早產(chǎn)兒。MAS 發(fā)病率為活產(chǎn)新生兒的1.2%~2%,病死率為7%~15%。,www.themegallery.com,病 因,MAS 的病現(xiàn)在仍不十分清楚,與多種因素關,有時在出生前沒有任何的先兆。 常見誘因:過期產(chǎn)兒:MAS 的發(fā)生和胎兒的成熟度有明顯的相關性。當懷孕周期超過42 周的胎兒,有30%的機會發(fā)生胎糞污染羊水。家族有過敏性體質: MAS母

3、親有哮喘的比例明顯增加,MAS 新生兒未來發(fā)生哮喘的比例也比較高。母親吸煙或使用特殊藥物:母親有吸煙或使用特殊藥物史,其胎兒容易發(fā)生窘迫。子宮內(nèi)感染特殊細菌:宮內(nèi)感染李斯特菌的早產(chǎn)兒容易發(fā)生MAS,李斯特菌容易在胎便內(nèi)繁殖,此時胎便常成為稀薄狀,無需腸道蠕動或肛門括約肌松弛便可以發(fā)生胎糞污染羊水,加之并發(fā)宮內(nèi)感染也促進了胎兒窘迫的發(fā)生。,www.themegallery.com,發(fā) 病 機 制,肺泡表面活性物質與MAS:缺氧、

4、酸中毒,肺血管內(nèi)皮細胞受損,肺泡上皮細胞ATP 泵功能受損,使肺液潴流,形成肺水腫、肺出血,肺彌散功能降低,缺氧加重,且肺灌流減低,損害肺泡Ⅱ型細胞,使肺泡表面活性物質(PS)合成減少,肺泡萎縮。胎糞溶液可抑制PS 的功能,且隨著胎糞濃度上升抑制越明顯。一氧化氮與MAS:一氧化氮(NO)是由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的,在調(diào)節(jié)肺動脈壓中起重要的作用,MAS 作為炎癥刺激因子可影響NO 的生成及一氧化氮合酶的表達。重度胎糞吸入伴有嚴重的內(nèi)皮細胞功

5、能損傷,從而促進和加重PPHN。,www.themegallery.com,發(fā) 病 機 制,內(nèi)皮素(ET)與MAS :具有強烈的縮血管用,還可促進平滑肌細胞增生,在肺動脈高壓中發(fā)揮重要作用。MAS 并發(fā)PPHN時,血中ET-1 水平增高是導致肺高壓的主要因素一。胎盤與MAS :胎盤發(fā)育不良,滋養(yǎng)層細胞少,這可能與出生前低氧血癥有關,提示MAS 的發(fā)生與胎盤的發(fā)育異常有關。強調(diào)了在妊娠期胎盤檢查的重要性。,www.themegal

6、lery.com,診 斷 標 準,MAS診斷標準常有宮內(nèi)窘迫或出生窒息史。均有胎糞污染羊水史。生后即有呻吟、呼吸急促、發(fā)紺、三凹征、胸 廓呈桶狀及雙肺羅音等癥狀和體征。 嚴重者可伴有心功能不全、末梢循環(huán)不良及休克等表現(xiàn)。,www.themegallery.com,診 斷 標 準,胸片多具有典型的MAS 特征,根據(jù)X 線表現(xiàn)分為三型輕型:肺紋理增粗,呈輕度肺氣腫,膈輕度 下降,心影正常,診斷需結合病史;

7、中型:肺葉有密度增加的粗顆粒或片狀、團塊狀、云絮狀陰影或有節(jié)段肺不張,心影??s小; 重型:兩肺有廣泛粗顆粒陰影或斑片狀陰影及肺氣腫現(xiàn)象,有時可見肺不張和炎癥融合形成大片狀陰影,常并發(fā)有氣漏、縱隔積氣。,www.themegallery.com,診 斷 標 準,臨床根據(jù)需要吸氧的濃度將MAS分為 三度輕度: 吸氧濃度 40%, 時間 > 48 h,不伴有氣漏; 重度: 需輔助通氣 48 h 以上, 伴有PPHN。,ww

8、w.themegallery.com,治 療,對羊水有胎糞污染的胎兒或新生兒的處理過去認為當分娩時見黏稠胎糞時可在胎兒頭娩出后肩娩出前進行口、 鼻、 咽的吸引會減少吸入綜合征的發(fā)生,故提倡在胎兒頭娩出后立即進行口鼻的吸引, 且當 1 分鐘 Apgar評分≤6分或胎糞黏稠則氣管插管行氣管內(nèi)吸引, 直到呼吸道胎糞被完全清除( 在氣道被吸引前要避免用正壓通氣)。重癥 MAS 出生時的窒息可能在出生前已將胎糞吸入肺內(nèi)而發(fā)生氣道阻塞,

9、造成窒息不可逆轉而死亡。因此,及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫并及時處理是減少死亡的關鍵。而研究結果顯示,出生時氣管插管氣道內(nèi)吸引患兒病死率與未插管吸引者差異無統(tǒng)計學意義。2005年美國心臟協(xié)會制定的小兒和新生兒心肺復蘇及心血管急救指南指出, MAS 患兒分娩后是否進行氣管插管吸引胎糞取決于新生兒是否有活力(有活力的標準: 呼吸運動好,肌張力好,心率> 100 次/ min;反之則判定為無活力) , 對羊水有污染且無活力的新生兒,應立即進行氣管

10、插管吸引胎糞, 而對有活力的新生兒不常規(guī)氣管內(nèi)吸引。,www.themegallery.com,治 療,氧療鼻導管吸氧nCPAP:壓力一般在 3 ~5 cmH20 , 使PaO2 維持在 60 ~70 mmHg。機械通氣:多種模式均可選用,目前認為高頻震蕩通氣有一定的優(yōu)勢:①與常規(guī)機械通氣相比, HFOV 用較高的呼吸頻率,極小潮氣量( 小于或等于死腔量) 和低的經(jīng)肺壓, 使肺泡持續(xù)擴張,保持氣體交換, 從而減少高通氣所致

11、的肺損傷。②HFOV 用于 MAS 有利于氣道內(nèi)的胎糞排出, 可改善MAS 患兒的肺氧合,保持有效通氣, 減少 ECM O 的應用。③ HFOV 可降低肺的循環(huán)阻力避免新生兒持續(xù)肺動脈高壓的發(fā)生。液體通氣( LV):全氟化碳液體( perluorocarbon,PFC) 替代氣體的呼吸方式稱為液體通氣,優(yōu)點是對血液動力學影響小、不良反應及并發(fā)癥少。,www.themegallery.com,治 療,體外膜氧合作用 ( extr

12、acorporeal membrane oxygenation, ECMO)ECMO可將體內(nèi)的血液引至體外通過膜氧合器進行氣體交換后再送回體內(nèi),從而用人工呼吸機暫時代替肺呼吸,使肺有足夠休息的時間而得到恢復。用于 MAS所致的嚴重性低氧性呼吸衰竭。 MAS 所致的呼衰使用 ECMO,其并發(fā)癥,包括機械性、血液、神經(jīng)、腎臟、心血管以及代謝方面的并發(fā)癥明顯低于非 MAS所致的呼衰。放寬使用 ECMO 的指征。ECMO價格昂貴,維護費

13、用高,對使用人員的要求高,在國內(nèi)很少使用。,www.themegallery.com,治 療,藥物治療:肺表面活性物質一氧化氮抗生素氨溴索糖皮質激素其他藥物,www.themegallery.com,治 療,肺表面活性物質(PS) :胎糞可能通過多種機制對內(nèi)源性PS產(chǎn)生不利影響。臨床使用 PS治療由 MAS引起的嚴重新生兒呼吸衰竭, 能使氧合指數(shù)減低、動脈/肺泡氧分壓比值增高, 改善肺的順應性,明顯縮短機械通

14、氣時間、用氧時間和住院時間。國內(nèi)多中心、隨機對照試驗結果顯示, 患兒對 PS治療的反應可能與疾病的嚴重程度, 表面活性物質首劑治療的時機、劑量、給藥次數(shù)、給藥方式和表面活性物質制劑的質量均有關。 PS一般最好在出生后 6 h 內(nèi)供給。 PS劑量宜較大,每次 150 mg/kg, 次數(shù)宜多(約 3 ~4 次) 。通過氣管插管或霧化吸入方法給藥,對于最佳用藥劑量、方式等則有待進一步探討。用生理鹽水稀釋 PS為 5 mg/kg磷脂的液體, 按

15、 15 ml /kg 灌洗和吸出胎糞, 可提高氣體交換能力, 取得較好的效果; 如聯(lián)合應用物理療法, 包括拍背、擠壓吸引等, 有利于排除黏稠的胎糞, 改善氧合。,www.themegallery.com,治 療,一氧化氮(NO)內(nèi)源性 NO 由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生, 具有強大的擴血管作用,缺氧時 NO 的合成、釋放減少,血管收縮加強。吸入外源性 NO 可選擇性地快速舒張肺血管平滑肌, 減少肺內(nèi)分流,維持較好的氧合能力,并能防止由

16、活化的中性粒細胞誘導的早期肺損傷,對血管痙攣和肺動脈高壓有較好療效。當臨床考慮有 PPHN, 吸入 100%氧濃度,PaO2 仍 25,可予吸入一氧化氮( iNO) , 劑量( 5 ~80) ppm,一般用 20 ppm ,如對 NO反應較好,吸入 50%氧濃度,PaO2 能維持在 80 ~100 mmHg時,可停用 iNO,如 4 h 無效, 氧合指數(shù) > 40 持續(xù) 4 h,可考慮用體外膜肺( ECMO)。iNO 可改善

17、氧合,減少 ECMO 的需求,但并不能降低病死率。西地那非:,www.themegallery.com,治 療,抗生素使用: 常規(guī)使用抗生素,目前尚有爭議。使用指征: ①胎糞引起的肺不張與細菌性肺炎難區(qū)別時; ②估計細菌性感染引起的胎糞污染; ③胎糞細菌培養(yǎng)陽性。氨溴索:①使痰液更易排出;②刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌PS,降低肺泡表面張力及黏液的粘著力,提高抗生素在支氣管分泌區(qū)中的濃度,并具有抗氧化和抗炎作用;③氨溴索可使蛋

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