皮膚、粘膜、淋巴結(jié)的評估

1、,第三節(jié) 皮膚和淋巴結(jié)評估,1.顏色 2.溫度3.濕度4.彈性5.皮疹,6.皮膚粘膜出血7.肝掌、蜘蛛痣8.水腫9.壓瘡10.毛發(fā),,第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估,【方法】 以視診為主，根據(jù)需要配合觸診。 在自然光線下進(jìn)行，包括皮膚、口腔黏膜。,皮膚及黏膜評估顏色濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫。蜘蛛

2、痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：輕度、中度、重度。皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。,,（一）顏色,皮膚的顏色種族、毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。正常皮膚紅潤有光澤。中國人正常皮膚顏色微黃透紅。,異常皮膚顏色： 1）蒼白 2）發(fā)紅 3）發(fā)紺 4）黃疸 5）色素沉著 6）色素脫失,（一）顏色,1、蒼白：

3、 以觀察甲床、掌紋、結(jié)膜、口腔黏膜及舌黏膜為宜,血紅蛋白減少、皮膚血管收縮，末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致（貧血、寒冷、驚恐、休克）,2、發(fā)紅：與毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加速及紅細(xì)胞量增高有關(guān)。生理—飲酒、運(yùn)動、日曬等；病理—發(fā)熱性疾病，阿托品中毒、CO中毒。,（一）顏色,3、發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色。由于還原血紅蛋白增多>50g/L或含有異常血紅蛋白衍生物。常出現(xiàn)于口唇、鼻尖、耳廓、面頰及肢端等部位。見于心臟病、COPD、化

4、學(xué)藥物中毒,發(fā)紺伴有杵狀指,（一）顏色,4、黃疸：血中血清總膽紅素增高（TB>34.2umol/L)皮膚黏膜呈黃色、檸檬色、橘黃色、黃綠色或暗黃色等。見于溶血、肝膽疾患等。,（一）顏色,長期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、嚴(yán)重者甚至鞏膜黃染，以角膜緣周圍最明顯。,胡羅卜素在血中含量增多，超過250mg/100ml，也可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底皮膚，一般不致使鞏膜黃染。,,常見皮膚黏膜黃染的評估要點(diǎn),5、色素沉著：由

5、于表皮基底層的黑色素增多所致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。身體外露部分、乳頭、腋窩、外生殖器、關(guān)節(jié)、肛門等處色素明顯加深。全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肝硬化。。,皮膚 粘膜,濕度︱,溫度︱,彈性︱,水腫︱,皮疹︱,出血︱,蜘蛛痣,（一）顏色,6、色素脫失：皮膚失去原有色素稱色素脫失。是由于酪氨酸酶缺乏以致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴并形成黑色素所致。常見于白化癥、白斑、白癜風(fēng)。,皮膚 粘膜,濕度︱,溫度︱,彈

6、性︱,水腫︱,皮疹︱,出血︱,蜘蛛痣,（一）顏色,皮膚白癜,白癜,白 斑,(二)濕度：與汗液分泌有關(guān)。同時(shí)也受環(huán)境影響。出汗多者皮膚較濕潤，出汗少者較干燥。在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理性的調(diào)節(jié)。,顏色︱,水腫︱,皮疹︱,出血︱,蜘蛛痣,（二）濕度,溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評估皮膚溫度。正常人皮膚溫暖全身皮膚發(fā)熱局部皮膚發(fā)熱全身皮膚發(fā)冷肢端發(fā)冷,皮膚 粘膜,顏色︱,水腫︱,皮疹︱,出血︱,蜘蛛痣,（三）溫度,甲

7、亢、體溫升高,癤、癰等局部炎癥,虛脫、休克、甲減,雷諾病,(四)彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)。出汗多者皮膚較濕潤，出汗少者較干燥。在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理性的調(diào)節(jié)。 評估部位：手背/上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚。,皮膚 粘膜,顏色︱,水腫︱,皮疹︱,出血︱,蜘蛛痣,（四）彈性,顏色︱,濕度︱,溫度︱,彈性︱,水腫︱,出血︱,蜘蛛痣,（五）皮疹（skin eruption）,評估方法：仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)和消失的

8、事件、發(fā)展順序、分布位置、顏色、形態(tài)大小，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。,皮疹多為全身性疾病的征象之一，皮疹種類很多，如斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和蕁麻疹等。,斑疹局部皮膚發(fā)紅，形態(tài)大小不一，不隆起皮面也無凹陷。見于斑疹傷寒、風(fēng)濕性多形性紅斑或麻疹。,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,蝶形紅斑,顏色︱,濕度︱,溫度︱,彈性︱,水腫︱,出血︱,蜘蛛痣,（五）皮疹（skin eruption）,丘疹 局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面。

9、可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。,,斑丘疹在隆起的丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。可見于風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹 傷寒等。,,玫瑰疹 是一種鮮紅色的圓 形斑疹，直徑2～ 3mm，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持 3～5天消退，是傷寒或副傷寒的特征性皮疹。,,蕁麻疹,又稱風(fēng)疹塊皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。,,各種類型的皮疹,,二期梅毒,玫瑰

10、疹,丘疹,蕁麻疹,（記憶）,1.瘀點(diǎn) d＜2mm2.紫癜 d＝3-5mm3.瘀斑 d＞5mm4.血腫 片狀出血伴隆起,出血伴皮膚隆起,壓之不褪色,（六）皮下出血,出血伴皮膚隆起,皮下出血點(diǎn)、充血性皮疹、小紅痣的鑒別：,皮下出血點(diǎn)：壓之不退色充血性皮疹：不高于皮面，加壓退色或消失小紅痣：表面光亮，高出皮面，壓之不退色,,（六）皮下出血,皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背

11、、上臂前胸。與雌激素增高有關(guān)，見于慢性肝炎、肝硬化。,蜘蛛痣,顏色︱,濕度︱,溫度︱,彈性︱,皮診︱,壓瘡︱,出血︱,蜘蛛痣,（七）蜘蛛痣與肝掌,肝掌,手掌的大、小魚際處呈深紫紅色，加壓后褪色。見于慢性肝病患者。,組織間隙液體過多積聚。評估部位：眼瞼、眶下軟組織，脛骨前及踝部皮下組織。指壓局部組織后出現(xiàn)凹陷為凹陷性水腫；無凹陷，為非凹陷性水腫。,皮膚 粘膜,顏色︱,濕度︱,溫度︱,彈性︱,皮疹︱,出血︱,蜘蛛痣,（八）水腫,凹

12、陷性水腫,凹陷性水腫：心、肝、腎、營養(yǎng)不良性水腫。 粘液性水腫：甲狀腺功能減退癥。 象皮腫：絲蟲病,皮膚 粘膜,顏色︱,濕度︱,溫度︱,彈性︱,皮疹︱,出血︱,蜘蛛痣,象皮腫,（八）水腫,（記憶）水腫按程度分為：輕度、中度、重度,病因于發(fā)生機(jī)制：①鈉和水潴留②毛細(xì)血管濾過壓增多③毛細(xì)血管滲透性增高④血漿膠體滲透壓降低⑤淋巴回流受阻分類：隱性 顯性,（八）水腫,心源性水腫和腎源性水腫鑒別,又稱壓力性潰瘍，

13、為局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良所致的繼發(fā)性皮膚損害。最容易發(fā)生在枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟等身體易受壓的骨突部位。,（九）壓瘡（pressure sore）,瘢痕某些特定部位的手術(shù)瘢痕，常提示病人的手術(shù)史,腹部常見手術(shù)切口瘢痕A：中線切口；B：右肋緣下切口；C：正中旁切口；D：闌尾切除術(shù)瘢痕；E：恥骨弓上切口；F：疝修復(fù)切口,毛發(fā)的顏色、曲直與種族有關(guān)其分布、多

14、少和顏色可因性別與年齡的不同而不同，亦受遺傳、營養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響,（十）毛發(fā),頭頸部淋巴結(jié)分布A：耳前淋巴結(jié)；B：耳后淋巴結(jié)；C：枕淋巴結(jié)；D：頜下淋巴結(jié)；E：頦下淋巴結(jié)；F：頸前淋巴結(jié)；G：頸后淋巴結(jié)；H：鎖骨上淋巴結(jié),二、淺表淋巴結(jié)評估,腋窩淋巴結(jié)分布A：中央淋巴結(jié)群；B：外側(cè)淋巴結(jié)群；C：胸肌淋巴結(jié)群；D：尖淋巴結(jié)群；E：肩胛下淋巴結(jié)群,正常：d=0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，不易觸及，無

15、壓痛。檢查方法：由淺入深滑動觸診法。檢查內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。,全身淋巴結(jié)分布,盡量使局部皮膚放松,檢查順序耳前→耳后→乳突→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上窩→腋窩【頂部→后壁→內(nèi)側(cè)→前側(cè)→外側(cè)】 →滑車上→腹股溝→腘窩,腋窩淋巴結(jié)觸診方法,鎖骨上窩淋巴結(jié)觸診方法,,腋窩淋巴結(jié)觸診方法,腹股溝淋巴結(jié)觸診方法,滑車上淋巴結(jié)觸診方法,分 類 （1）局限

16、性 ①非特異性淋巴結(jié)炎：引流區(qū)域內(nèi)的急慢性炎癥。 ②淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)于頸部 ③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺癌；胃癌、食管癌 （Virchow淋巴結(jié)） （2）全身性 遍及全身，大小不等，無粘連。 見于白血病、淋巴瘤、病毒性感染等。,一般質(zhì)地柔軟，表面光滑，有觸痛，與相鄰組織無粘連。,多發(fā)性，大小不等，質(zhì)地稍硬，可互相粘連。,局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義,病理性淋巴結(jié),淺表淋巴結(jié),檢查順序及

17、方法︱,1.皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與心力衰竭導(dǎo)致的下肢水腫有關(guān)3.體溫過高與肺內(nèi)感染有關(guān)4.體溫過低與使用麻醉劑有關(guān),相關(guān)護(hù)理診斷/問題,測試題,1．皮疹和出血點(diǎn)的區(qū)別在于 A．顏色不同 B．是否高出皮面 C．有無局部壓痛 D．多發(fā)或孤立存在 E．壓之是否褪色2．皮膚出血點(diǎn)的特征是 A．稍高出皮面 B．直徑3～5mm C．壓之不褪色

18、 D．表面光亮 E．周圍有輻射小血管網(wǎng)3．發(fā)紺是由于 A．毛細(xì)血管擴(kuò)張充血 B．紅細(xì)胞量增多 C．紅細(xì)胞量減少 D．血液中還原血紅蛋白增多 E．毛細(xì)血管血流加速4．肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移常為 A．左鎖骨上窩淋巴結(jié)群 B．左頸部淋巴結(jié)群 C．右頸部淋巴結(jié)群 D．右鎖骨上窩淋巴結(jié)群 E．頦下淋巴結(jié)群5．觀