尿崩癥護(hù)理查房

1、一例尿崩癥患者的護(hù)理查房,匯報(bào)人,王晶,代謝內(nèi)分泌一病區(qū),重點(diǎn)：護(hù)理措施難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制、禁水加壓試驗(yàn)結(jié)果解讀,CONTENTS,目錄,尿崩癥概述,1,病因及發(fā)病機(jī)制,2,臨床表現(xiàn),3,實(shí)驗(yàn)室檢查,4,診斷與鑒別診斷,5,治療,6,尿崩癥的護(hù)理,7,,,一、尿崩癥的概述：,1.認(rèn)識(shí)垂體后葉：,2.尿崩癥概述：尿量超過3L/d稱尿崩。引起尿崩的常見疾病稱尿崩癥，可以概括為因下丘腦垂體抗利尿激素（AVP）不足或缺如而引起的下丘腦垂體性尿

2、崩癥（又稱中樞性尿崩癥），以及因腎遠(yuǎn)曲小管、腎集合管對(duì)抗利尿激素不敏感所致的腎性尿崩癥。,,二、病因及發(fā)病機(jī)制,二、病因及發(fā)病機(jī)制,抗利尿激素濃縮尿液的作用機(jī)制：飲水少→血液濃稠→晶體滲透壓上升→反饋性的AVP釋放↑→抗體受體結(jié)合→水孔蛋白→增加管腔膜上水通道→水通透性增加→水重吸收增加→尿量減少→平衡體液循環(huán)反之大量飲水→血液稀釋→晶體滲透壓下降→反饋性的AVP釋放減少→遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收減少→排出大量低滲尿，色清,尿崩癥

3、發(fā)病機(jī)制：抗利尿激素，主要影響腎臟對(duì)尿液的濃縮過程。濃度↑---腎臟對(duì)尿的濃縮↑--尿液變稠，反之則變稀，并使尿量增加。合成和釋放受抑制（中樞性尿崩癥），或者腎臟對(duì)其不敏感（腎性尿崩癥），血管升壓素?zé)o法發(fā)揮濃縮尿液的作用，而使尿量大增，從而出現(xiàn)尿崩癥。,三、臨床表現(xiàn)：,病例回顧：患者，女，53歲，因突然出現(xiàn)的口干、多飲、多尿、及夜尿增多5個(gè)月，于2016年01月19日入院。每日飲水量達(dá)5-8L，白天小便10-20次，夜間小便3-

4、4次，喜冷飲，飲食量與尿量相當(dāng)。伴脫發(fā)，納差，乏力，體重下降。無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及頭部外傷史。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次查血鈉升高，胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，尿比重減低。為求進(jìn)一步治療，來我院就診。既往史：2001年行子宮肌瘤手術(shù)，無大出血史。有青霉素過敏史，表現(xiàn)為皮試陽性。查體：體溫：36.5℃，脈搏：99次/分，呼吸：20次/分，血壓123/87mmHg。外院輔助檢查資料:10月15日血鈉147.6mmol/L,1月4日血鈉15

5、4.6mmol/L，尿常規(guī)比重0.094，胃鏡:慢性非萎縮性胃炎，胸片、腹部彩超、垂體MRI+頭顱MRI，均未見明顯異常。,三、臨床表現(xiàn)：,煩渴多飲，多尿，尿量超過3L/d ，大量低比重尿，比重低于1.006，低滲尿 除倦怠、乏力，影響睡眠外，一般不影響生長發(fā)育。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查：,1.尿滲透壓 為50-200 mOsm/(kg. H2O) （正常值為600~800 mOsm/(kg. H2O)） 血漿滲透壓可高于30

6、0 mOsm/(kg. H2O) （正常值為290-310 mOsm/(kg. H2O)）。2.血漿抗利尿激素降低。3.禁水加壓試驗(yàn) 4.頭顱及鞍區(qū)CT、MRI。,,目的：助于明確尿崩癥的類型。方法：禁水時(shí)間一般從夜間開始（重癥患者也可從白天開始）。試驗(yàn)前測體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲透壓。以后每小時(shí)排尿，測尿量、尿比重、尿滲透壓、體重、血壓等，至尿量無變化、尿比重不再上升，尿滲透壓達(dá)平臺(tái)期為止。（連續(xù)兩次尿

7、滲透壓差小于 30mOsm/kg.H20）。抽血測定血漿滲透壓，并皮下注射抗利尿激素5u，注射后 1 小時(shí)和 2 小時(shí)測尿滲透壓，尿比重。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查：,禁水加壓試驗(yàn),注意事項(xiàng)：一般需禁水 8～12 小時(shí)以上，如血壓有下降、體重減輕3Kg以上、或出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，應(yīng)終止試驗(yàn)。防范直立性低血壓、心動(dòng)過速副作用：血壓升高、誘發(fā)心絞痛、腹痛、子宮收縮等。,禁水加壓試驗(yàn),四、實(shí)驗(yàn)室檢查：,正常人在注射外源性血管加壓素后，尿滲透壓不

8、再升高。精神性煩渴則與正常人類似，注射后，尿滲透壓不再升高。尿崩癥患者因體內(nèi)血管滲透壓缺乏，注射外源性血管加壓素后，尿滲透壓進(jìn)一步升高。血管加壓素缺乏程度越重，尿滲透壓增加的明顯。腎性尿崩癥在禁水后尿液不能濃縮，注射加壓素后仍無反應(yīng)。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查：,四、實(shí)驗(yàn)室檢查：,禁水加壓試驗(yàn)結(jié)果解讀：,四、實(shí)驗(yàn)室檢查：,患者住院禁水加壓試驗(yàn)觀察表,,,,提示：禁水后患者尿滲透壓低于低于血滲透壓，予以注射垂體后葉素后患者尿滲透壓升高明顯，最

9、高達(dá)542 mOsm/(kg. H2O)，尿滲透壓/血滲透壓比值達(dá)1.585，尿量明顯減少，支持中樞性尿崩癥診斷。,五、診斷與鑒別診斷：,1、中樞性尿崩癥：尿多低滲，飲水不足，常有高鈉血癥，使用興奮AVP釋放尿量不減少，應(yīng)用AVP治療效果好。2、腎性尿崩癥：有家族史，多出生后即有癥狀，尿濃縮功能減低，禁水加壓素試驗(yàn)常無尿量減少。繼發(fā)的有腎功能損害3、鑒別診斷：精神性煩渴，AVP不缺乏，癥狀雖情緒波動(dòng)；糖尿病，尿糖陽性，糖耐量

10、曲線異常；慢性腎臟疾病，有相應(yīng)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。,六、治療：,1、藥物治療：AVP替代療法用于完全性CDI：去氨加壓素，人工合成的加壓素類似物，促進(jìn)尿液濃縮的作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，是目前治療尿崩癥的首選藥物。其他的還有加壓素水劑、尿崩停粉劑，長效尿崩停。其他藥物，氫氯噻嗪用于部分性尿崩癥、腎性尿崩癥。2、非藥物治療：確保攝入足夠液體，密觀電解質(zhì)變化；繼發(fā)性尿崩癥盡量治療其原發(fā)病。,病例中的患者治療方案及效果：去氨加壓素（彌

11、凝）100ug睡前服用后夜間尿量明顯減少，夜間睡眠佳，夜間口渴減輕，夜尿1次，尿量300Ml。,七、尿崩癥的護(hù)理：,一、病情觀察：定時(shí)測血壓、體溫、脈搏、呼吸及體重，按時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能，有無異常。 觀察患者有無腹脹，倦怠，乏力等低鉀和淡漠、嗜睡高鈉的癥狀。觀察患者有無口渴，皮膚黏膜彈性減退等脫水癥狀。指導(dǎo)患者正確記錄記錄出入水量，遵醫(yī)囑正確補(bǔ)液，量出為入，觀察有無出入量不平衡。二、藥物治療：用藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥、服藥，囑

12、患者不得自行停藥，觀察用藥后的反應(yīng)。三、飲食護(hù)理：低鹽飲食，限咖啡、茶類或高滲飲料，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多種維生素。,七、尿崩癥的護(hù)理：,四、環(huán)境管理：患者夜尿多，白天容易疲倦，要注意為患者營造安靜舒適的環(huán)境，有利于休息；在患者身邊備足溫開水，便于飲取。五、心理護(hù)理：焦慮，擔(dān)心預(yù)后。給予正確的心理疏導(dǎo)，預(yù)后取決于病因?qū)τ谳p度腦損傷、感染，一過性的尿崩癥，可完全恢復(fù)；對(duì)于原因不明的永久性的特發(fā)性的尿崩癥，在充分的飲水供應(yīng)及利

13、尿下，適當(dāng)?shù)闹委?，?duì)壽命影響不大，可基本維持正常生活。顱內(nèi)腫瘤或全身性疾病所致繼發(fā)性尿崩癥者預(yù)后不良。,七、尿崩癥的護(hù)理：,六、預(yù)防并發(fā)癥：當(dāng)水分得不到及時(shí)補(bǔ)充而出現(xiàn)血壓降低，可能出現(xiàn)休克、暈厥。 尿量增多會(huì)造成電解質(zhì)從尿液中丟失，出現(xiàn)如肌無力或者心悸的癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，如室撲、室顫而導(dǎo)致死亡等。藥物的使用不當(dāng)：如藥物作用過強(qiáng)可能因水分無法正常排出而出現(xiàn)水中毒（頭暈眼花、嘔吐、虛弱無力、心跳加快等）；藥物作用不夠則

14、無法有效控制癥狀。故應(yīng)注意水分的補(bǔ)充，定期監(jiān)測血電解質(zhì)。先天性尿崩癥以及外傷、手術(shù)、鞍區(qū)腫瘤時(shí)，可以影響渴覺中樞，使患者多尿但不伴口渴，易脫水導(dǎo)致出現(xiàn)高鈉血癥、高滲狀態(tài)，此時(shí)可伴發(fā)熱、抽搐甚至腦血管意外。,總結(jié)回顧,尿崩癥概述,1,病因及發(fā)病機(jī)制,2,臨床表現(xiàn),3,實(shí)驗(yàn)室檢查,4,診斷與鑒別診斷,5,治療,6,尿崩癥的護(hù)理,7,,中樞性,腎性,,尿崩癥發(fā)病機(jī)制,抗利尿激素作用機(jī)制,煩渴多飲，大量低比重尿、低滲尿,,尿滲透壓、血漿抗利尿