冠狀動脈痙攣冠狀動脈疾病中常見特殊臨床綜合征

1、冠狀動脈痙攣冠狀動脈疾病中常見特殊臨床綜合征,中國醫(yī)科大學(xué)心臟血管疾病研究所中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 曾定尹,冠狀動脈痙攣研究的歷史,,,,,19世紀(jì)初,20世紀(jì)中期,20世紀(jì)末至今,1910年Osler認(rèn)為，冠狀動脈粥樣硬化時，任何用力可引起心肌缺血和痙攣。1927年Gallavardin首先提出CAS可導(dǎo)致冠狀動脈閉塞,1951年P(guān)rizmen tal首次報道了變異型心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)ST

2、段抬高，提出是由于CAS所致。1973年Oliva 經(jīng)冠狀動脈造影、 1977年Mescri的病理生理學(xué)觀察均支持,隨著冠狀動脈造影技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣也可發(fā)生于穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者。Bertrand報告心絞痛連續(xù)冠脈造影中CAS發(fā)生率達(dá)11.4％，新近AMI中20％有CAS,18世紀(jì)中葉,18世紀(jì)中葉病理學(xué)家在AMI猝死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)50～70％的AMI患者冠狀動脈固定狹窄<50％。1845年Lath

3、am首先提出CAS可致心絞痛,CAS高發(fā)病率 臨床應(yīng)予關(guān)注,2008年CASPAR試驗：超過1/4的CAS患者無明顯的冠脈血管堵塞，其中約50%的患者存在明確的冠脈痙攣Frequency of provoked coronary artery arterial spasm in 1089 patients undergoing arteriography,NormalAtypical chest painExertiona

4、l angina Angina at restRecent myocardial infarctOld myocardial infarctValvular diseaseCardiomyopathy,From Michel E Circulation 1982,Vol 65 No71 299-1304,AS 59％ CAS,冠狀動脈痙攣與缺血性心臟病,心絞痛成因與CAS CAS在安靜心絞痛、勞累性心絞痛及A

5、MI等缺血性心臟病發(fā)生中發(fā)揮重要作用變異型心絞痛：心外膜冠脈劇烈收縮引起一過性血流下降CAS在冠脈微血管也可發(fā)生心肌內(nèi)微小冠脈痙攣不一定伴心肌耗氧量增加CAS部位易進(jìn)展為AS→血流量降低→血小板與纖溶系統(tǒng)活化→平滑肌細(xì) 胞增殖 CAS可見于不同程度冠脈硬化部位，CAS部位與初期冠脈硬化部位相一致CAS為新型心肌梗死重要相關(guān)因素,冠狀動脈痙攣與急性冠脈綜合征,CAS是急性冠脈綜合癥重要誘發(fā)因素 不穩(wěn)定斑塊破裂與

6、CAS密切相關(guān) CAS致纖維包膜應(yīng)力不均衡 斑塊破裂 交感神經(jīng)應(yīng)激性增高 斑塊炎癥細(xì)胞激活 CAS纖維系統(tǒng)活性亢進(jìn)，纖溶活性下降，血小板及粘附因子活化，造成易血栓狀態(tài)，同時促進(jìn)血管收縮性增加 ACS防治中斑塊穩(wěn)定與CAS防治有重要臨床意義,,,CAS

7、的臨床表現(xiàn),按冠狀動脈痙攣發(fā)生部位分為：,心外膜冠狀動脈痙攣—典型表現(xiàn)變異性心絞痛,冠狀動脈微血管痙攣—微血管痙攣與心肌微 血管功能障礙,心外膜冠狀動脈痙攣,典型變異型心絞痛 靜息心絞痛 勞累性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死 PCI圍手術(shù)期,以“胸痛、暈厥1個月，加重5小時”為主訴來急診。1個月前活動后

8、出現(xiàn)意識喪失，3-5秒后意識恢復(fù)，伴有胸痛。5小時前活動后出現(xiàn)胸痛，伴有心悸、大汗。發(fā)現(xiàn)高血壓10年，否認(rèn)糖尿病，吸煙30年，10支/天。,病例 張XX 男 54歲 2012.5.20入院,2.急診ECG（2012-5-20 14:34） 電復(fù)律術(shù)后）：竇性心律，51次/分，II、III、aVF ST段抬高0.1-0.2mV，V1-V4 ST段下移0.1-0.15mV。急診CAG未見冠脈異常，2、3、4段心肌運動減弱。,1.

9、急診ECG（2012-5-20 13:47）,4.入院ECG（2012-5-23 8:16）：急性下壁心肌梗死。,3.入院ECG（2012-5-21 9:29）：下壁心肌梗死演變。cTnI 7.075ng/ml。,冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn),是指心外膜冠狀動脈一過性次全或者完全閉塞導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血的臨床綜合征。 ECG特征：暫時性ST段抬高、對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波高聳、可發(fā)生嚴(yán) 重性心律失常，甚至室顫。

10、 運動試驗時ST段抬高，與運動激活冠脈交感神經(jīng)α受體引 起CAS有關(guān)。活動期、晨起誘發(fā)率高、加作核素心肌顯像能 提高陽性率。 病情歸轉(zhuǎn)：發(fā)病初頭半年急性期伴有心絞痛，嚴(yán)重心律失常，猝死，死亡率10%，非致死性心肌梗死20%。3～6個月病情逐漸穩(wěn)定，可再次發(fā)作。 長期預(yù)后因素：器質(zhì)性病變范圍 嚴(yán)重程度,變異型心絞痛（ Prizmental

11、心絞痛 ）,冠狀動脈痙攣無創(chuàng)性診斷方法,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖Holter心電圖過度換氣負(fù)荷與心電圖運動負(fù)荷聯(lián)合試驗過度換氣負(fù)荷與冷加壓聯(lián)合試驗核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗,病歷 才XX 男 49歲 2011.6.16入院,5年來反復(fù)大量飲酒、吸煙、熬夜后突發(fā)胸痛，含硝酸甘油可緩解，加重4天入院。無高血壓及糖尿病史。 CTnI 0.000(3次)。 冠脈造影： 陰性。,24小時動態(tài)心電圖 6月17日—6月18日,竇性

12、心律 平均心率65次/分室性事件：104次房性事件：13次ⅡⅢ aVF V3 V5 動態(tài)演變 持續(xù) 半分鐘到數(shù)分鐘 共16次,室性事件：104次 室速5陣 1秒 — 16秒 缺血 室速 于ST段異常時出現(xiàn),,Holter心電圖,對CAS檢出具有非常重要的價值記錄多導(dǎo)聯(lián)或12導(dǎo)聯(lián)Holter

13、心電圖連續(xù)監(jiān)測24～48小時或者增加監(jiān)測次數(shù)，能提高診斷陽性率。CAS檢出率20-30%埋藏式Holter能捕捉到發(fā)作次數(shù)較少的CAS鑒別：與非病理性ST段抬高鑒別 早期復(fù)極綜合征 心包炎 體位變化 過度換氣 低血鉀,冠狀動脈痙攣心電圖學(xué)診斷與評估,,CAS為ST段持續(xù)性形態(tài)凹面向上,心電圖運動負(fù)

14、荷試驗,采用Bruce方法注意事項及判斷： 1.試驗前逐漸停用硝酸酯類藥物 2.誘發(fā)ST上升及心絞痛持續(xù)時間長，予硝酸酯類藥物 3.CAS易發(fā)時間及清晨試驗陽性率高 4.誘發(fā)ST段上升的導(dǎo)聯(lián)常與自發(fā)時導(dǎo)聯(lián)一致，但ST下移的導(dǎo)聯(lián)有時不一致 5.運動試驗ST段下移的病例多伴有嚴(yán)重冠脈狹窄 6.試驗時ST段先下移繼而抬高，或先上升繼而下移，其與冠脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)相關(guān) 7.重復(fù)

15、性差，緣于CAS程度隨時變化 8.有時運動后才出現(xiàn)ST段上升—特異現(xiàn)象 9.運動時心肌氧供減低比心肌需氧增加更重要,冠狀動脈痙攣心電圖學(xué)診斷與評估,病歷一：運動試驗誘發(fā)冠脈痙攣,,運動試驗誘發(fā)冠脈痙攣,,運動試驗冠脈痙攣緩解后,,過度換氣負(fù)荷試驗,原理 過度換氣引起呼吸性堿中毒,,細(xì)胞Na + /H+交換,,細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞外Na+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi),,Na+/Ca2+交換,,Na+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)

16、胞外，Ca2+從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高,,誘發(fā)CAS,冠狀動脈痙攣心電圖學(xué)診斷與評估,過度換氣負(fù)荷試驗,方法1．血管作用藥的給藥至少應(yīng)在負(fù)荷試驗前48小時中止，期望在清晨安靜時進(jìn)行。2．過度換氣負(fù)荷試驗中，以及負(fù)荷后10分鐘期間，使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行常規(guī)觀察。3．按照1分鐘間隔測定血壓。4．患者取仰臥位，安靜時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血圧測定后，進(jìn)行過度換氣的說明。 隨后，在患者盡可能的范圍內(nèi)，督促患

17、者進(jìn)行6分鐘的頻繁的過度換氣（以25次/分以上為標(biāo)準(zhǔn)）。5．過度換氣負(fù)荷中觀察到心絞痛發(fā)作的出現(xiàn)及心電圖上出現(xiàn)顯著的ST-T變化的情況下，應(yīng)迅速中止過度換氣負(fù)荷。6．出現(xiàn)心絞痛發(fā)作的情況下，迅速給予速效性硝酸酯類藥物。7．ST水平的評價在心電圖上的J點至80ms之間進(jìn)行。,冠狀動脈痙攣心電圖學(xué)診斷與評估,過度換氣負(fù)荷試驗,評價 389例實驗組與對照組（乙酰膽堿誘發(fā)）對比陽性率：自然發(fā)作5次/W 84%

18、 ＜5次/W 39% ＜ 1次/W 29% 敏感性 61.7% 特異性 100%,􀀒Nakao K, Ohgushi M, Yoshimura M, Morooka K, Okumura K, Ogawa H, Kugiyama K, Oike Y, Fujimoto K, Yasue H. Hyperventila

19、tion as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 1997; 80: 545-549.,冠狀動脈痙攣心電圖學(xué)診斷與評估,無創(chuàng)檢測方法聯(lián)合應(yīng)用—— 能提高CAS檢出率,過度換氣與運動聯(lián)合試驗方法：首先行過度換氣，心絞痛發(fā)作為陽性 若陰性則繼續(xù)Bruce運動平板試

20、驗判定：符合以下至少1條為試驗陽性 ①試驗期間和試驗后至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.2mV； ②試驗期間或試驗后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV Hiranoy etal InT J Cardiol 2007.116（3）：331-337,無創(chuàng)檢測方法聯(lián)合應(yīng)用——

21、 能提高CAS檢出率,過度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗方法：過快過深呼吸6分鐘，30次/分，右手浸入冰水中（浸至腕關(guān)節(jié)）2分鐘，15分鐘內(nèi)每隔1分鐘做一次12導(dǎo)ECG。有條件用超聲心動圖監(jiān)測室壁運動并記錄圖像。判定：出現(xiàn)以下之一為陽性 ①典型胸痛； ②ECG顯示ST段移位≥0.1mV； ③UCG顯示室壁運動異常CAS敏感性91%，特異性90%，精確性91%

22、 向定成等冠脈痙攣的診斷與治療 人民軍醫(yī)出版社 2013,CAS無創(chuàng)性檢測方法的比較,1.敏感性（與冠脈狹窄程度有異） 過度通氣 運動負(fù)荷 過度換氣聯(lián)合運動負(fù)荷 冠脈狹窄＞75% 15% 40%

23、 84% 冠脈狹窄＜50% 16% 26% 63%2.特異性幾乎100% Sueda etal Jpn Heart J 2002,43（4）；307-317,核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗,非創(chuàng)傷性檢查最常用檢查方法之一,,,陽性判定：核素負(fù)荷試驗前無心肌

24、缺血，負(fù)荷試驗后（靜注潘生丁或下肢運動）呈現(xiàn)反向再分布。 敏感性100%，特異性40%。加上臨床癥狀（靜息性胸痛、胸悶）和ECG運動試驗陰性或恢復(fù)期陽性時： 敏感性96%，特異性94%，準(zhǔn)確性92% 謝振宏、向定成等，中國循環(huán)雜志2010：263-266,冠脈痙攣診斷流程圖,藥物治療,有效藥物：1. 硝酸酯：提供NO供體，發(fā)作時應(yīng)用

25、 預(yù)防應(yīng)用選用長效硝酸鹽2. CCB(氨氯地平，硫氮卓酮 )：首選藥物，兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用 CCB與硝酸鹽類藥物聯(lián)用3. 尼可地爾：尼克酰胺衍生物，選擇性冠脈擴(kuò)張作用，對血液動力學(xué)影響小注意藥物：1.β受體阻滯劑：氧耗量增加導(dǎo)致的心肌缺血是良好的適應(yīng)癥。傳統(tǒng)的β受體阻滯劑 （α受體占優(yōu)勢），可導(dǎo)致CAS加重2. aspirin可能加重病情,心外膜冠狀動脈痙攣冠狀

26、動脈搭橋術(shù)后CAS,術(shù)前后內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)產(chǎn)生、外源性兒茶酚胺及血管收縮藥致冠脈易痙攣狀態(tài) 圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定CAS可使患者陷入致死狀態(tài)具有反復(fù)發(fā)生特征 治療：硝酸鹽類、CCB、K+通道開放劑（尼可地爾）、Rho激酶抑制劑（有前途藥物） 非藥物治療：IABP、非體外循環(huán)CABG、血管橋的選擇,冠狀動脈微血管痙攣,,冠脈微血管痙攣心絞痛完全識別、診斷很困難：小冠狀動脈不能被CAG直接觀察評估

27、冠脈微循環(huán)方法復(fù)雜、耗時，臨床難以進(jìn)行心肌缺血標(biāo)志物、心肌缺血代謝產(chǎn)物檢測不到,心肌微血管?。–MVD）的分類,Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med.2007;356:830–840.,冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn)與心電圖特征,原發(fā)性冠脈微血管性心絞痛,常見類型：（1）原發(fā)性心肌微血管病 （2） 繼發(fā)性心肌微血管病,1.穩(wěn)定型原發(fā)性微血管心

28、絞痛（MVA） 具有與勞累相關(guān)的癥狀 無器質(zhì)性心臟病或全身性疾病 可伴有危險因子（高血壓、糖尿?。?冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn),原發(fā)性冠脈微血管性心絞痛,,,,,3.,2.,4.,1.,冠脈微血管性心絞痛,,,,1973年Kenp 典型勞累型心絞痛、 CAG正常的心絞痛綜合征,1983年Opherk 病變可

29、能在冠狀動脈的心肌內(nèi)分支 “心臟X綜合征”,1991年Cannon 冠狀動脈微血管痙攣所致 “冠狀微血管性心絞痛”,目前觀點 小冠狀動脈擴(kuò)張儲備功能減低及冠狀動脈痙攣 痙攣部位在CAG不能顯影的冠狀前小動脈

30、 心理和精神因素是重要影響因素,,,,,,治 療,,,,診 斷,,,多見于年輕或中年女性，常無CAD危險因素。臨床依據(jù)：有典型或不典型勞累型心絞痛，EET “+”或MPI顯示心肌缺血證據(jù)而CAG正常者則予以診斷。與非心源性胸痛如胸膜炎、反流性食道炎、肋間神經(jīng)痛及心臟神經(jīng)官能癥和主動脈夾層及肥厚性心肌病等疾病相鑒別。,尚無特異方法。藥物治療以緩解心絞痛和改善冠脈微循環(huán)為主。C

31、CB如硝苯地平或硫氮唑酮可改善心肌血流灌注，尼索地平有擴(kuò)張冠脈心肌內(nèi)分支療效。β-blocker用于微血管性心絞痛有效。硝酸鹽類能改善部分患者癥狀，但不能提高運動耐量。,冠脈微血管性心絞痛的鑒別診斷和治療,冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn)與心電圖特征,2.不穩(wěn)定型原發(fā)性微血管心絞痛 冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致的新發(fā)的或惡化型心絞痛 發(fā)作時間長，胸痛重，類似NSTE-ACS 靜止?fàn)顟B(tài)下

32、或輕微刺激均可引起復(fù)發(fā) ECG新發(fā)生的異常ST-T并且逐漸恢復(fù)正常 CAG陰性 cTnI可輕度增高 存在CMVD證據(jù)，除外心外膜冠脈痙攣,冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn)與心電圖特征,原發(fā)性冠脈微血管性心絞痛,3.伴ST抬高原發(fā)性CMVD(微血管變異型心絞痛) 小冠狀動脈廣泛劇烈痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血 UCG可探測到

33、左室功能運動障礙 ECG可表現(xiàn)為ST段抬高,冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn)與心電圖特征,原發(fā)性冠脈微血管性心絞痛,,冠狀動脈痙攣和微循環(huán)功能障礙是胸痛常見原因，臨床醫(yī)生認(rèn)識不足。穩(wěn)定性冠狀動脈疾病還包括無癥狀的、ACS之后的不同病程階段和冠狀動脈痙攣引發(fā)的靜息性心絞痛。 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病診斷與治療指南（ ESC 2013 ）,冠心病的一種特殊類型，目前

34、認(rèn)為與交感神經(jīng)冠脈微小血管痙攣、心肌微循環(huán)障礙密切相關(guān)。SMI發(fā)生率： MI后或心絞痛，可無臨床癥狀 AP勞累誘發(fā)心肌缺血的75% UAP：84% AMI：30%Cohn臨床分型：Ⅰ型 完全無癥狀的心肌缺血 Ⅱ型 心肌梗死后無癥狀的心肌缺血 Ⅲ型 心絞痛伴無癥狀的心肌缺血

35、,冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn)與心電圖特征,無癥狀性心肌缺血（SMI）,Holter特征：ST段壓低，也可ST段抬高，有報道變異型 心絞痛SMI的ST段抬高，可占全部缺血發(fā)作 的70%～80%發(fā)病特征： 6AM～12AM 占缺血次數(shù)55% 與AMI心臟性猝死高峰時間相仿預(yù)后： MI后無癥狀 EET “—”1年病死率為2-3

36、% （猝死占0.7%） EET “+” 1年死亡率27% （猝死率 16%）,冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn)與心電圖特征,無癥狀性心肌缺血（SMI）,應(yīng)激相關(guān)性心肌病 （心肌球形綜合征 Tabotsubo 心肌?。?機(jī)制：交感神經(jīng)過度激活致冠脈微血管嚴(yán)重痙攣臨床特征：多發(fā)生絕經(jīng)期女性（80%～90%）

37、 與ACS相似，典型胸痛 嚴(yán)重可致急性心力衰竭，心源性休克 ECG特征：動態(tài)ST抬高，T波改變、Q波變化 UCG特征：心影呈燒瓶狀 預(yù)后較好，數(shù)天血流動力學(xué)和ECG異?？苫謴?fù),冠狀動脈痙攣特殊臨床表現(xiàn)與心電圖特征,繼發(fā)性微血管病 冠脈微血管痙攣與PCI后無復(fù)流,急性心肌梗

38、死無復(fù)流 直接PCI(PPCI)后心外膜血管再通，局部心肌無灌注或灌注不足，文獻(xiàn)報道發(fā)生率5%-50%。,繼發(fā)性心肌微循環(huán)障礙最常見的形式,Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:950 –7.,Eur Heart J 2001;22:729 –39.,無復(fù)流現(xiàn)象機(jī)制,冠脈遠(yuǎn)端栓塞缺血性損傷再灌注損傷 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 中性粒細(xì)胞聚集

39、 釋放縮血管素 血小板活化 Na＋/H+泵交換 細(xì)胞內(nèi)Na+ 鈣超載 血管平滑肌收縮個體差異 遺傳 DM-PPCI 高膽固醇血癥 AMI應(yīng)激高血糖,,,,,,再灌注損

40、傷 心肌保護(hù)藥物,糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（推薦類型 IIa，證據(jù)水平 B） 提高心肌再灌注，減少血小板聚集 替羅非班腺苷（推薦類型 IIa，證據(jù)水平 B） 產(chǎn)生于ATP降解，拮抗血小板、中性粒細(xì)胞、降低Ca超載、降低氧自由基 AMISTAD I-II 大規(guī)模臨床研究：腺苷靜注3h不完全STR比例減少

41、 住院期間、6個月后臨床預(yù)后與安慰劑相仿。,再灌注損傷 心肌保護(hù)藥物,尼可地爾 尼克酰胺衍生物，KATP通道開放劑 選擇性擴(kuò)張冠脈及冠脈微血管維拉帕米 改善靶血管TIMI分級、TMP分級 心肌聲學(xué)造影評估能更好改善微血管功能 應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)PPCI術(shù)后無復(fù)流。硝普鈉（推薦類型 IIb，證據(jù)水平 C）

42、 NO供體他汀類藥物改善冠脈微循環(huán)的研究RHo激酶抑制劑 研究中有發(fā)展前途的新制劑,通心絡(luò)的營衛(wèi)調(diào)節(jié)作用機(jī)制,內(nèi)膜參與的機(jī)制,NO/ET-1eNOSPGI2/TXA2,平滑肌及外膜參與的機(jī)制,nNOS（ERK）Rho-激酶途徑CNP血管緊張素Ⅱ及受體PKC途徑,通心絡(luò),,有 效 抑 制 血 管 痙 攣,國家重點研究發(fā)展計劃“973”課題 課題編號：2005CB523310,中醫(yī)藥

43、的研究,通心絡(luò)防治AMI介入后心肌無再流的隨機(jī)雙盲安慰劑平行對照多中心臨床試驗,國家重點研究發(fā)展計劃973課題 課題編號：2005CB523303,中醫(yī)藥的研究,結(jié)語,冠狀動脈痙攣發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重影響冠心病預(yù)后冠狀動脈痙攣和微循環(huán)障礙是冠狀動脈疾病的常見原因，臨床醫(yī)生認(rèn)識不足冠脈動脈痙攣完全識別、診斷很困難再灌注損傷致內(nèi)皮損傷，冠脈微血管痙攣是PPCl后心肌微循環(huán)障礙重要機(jī)制之一，合理的藥物防治具有重