[學(xué)習(xí)]非st段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1、定義,NSTE-ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心梗，其主要由于斑塊破裂和亞急性血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流下降所引起，是ACS疾病演變進(jìn)程中的一個(gè)部分。,動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)代概念,傳統(tǒng)概念認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化尤其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，特征是斑塊區(qū)域（主要指造影可見的與正常區(qū)域不同），據(jù)此，一支血管病一詞意味著冠脈受一個(gè)斑塊影響，去除這一斑塊，，血管將恢復(fù)正常。應(yīng)該重視的病變是血流動(dòng)力學(xué)方面有重要性的病變，即指在血管影像上見到血管阻塞≥70

2、％的病變。這意味著，雖然可能存在著其他斑塊，但對(duì)于病人無(wú)危害。,基于這一認(rèn)識(shí)，臨床治療的目的在于改變有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的斑塊（如PTCA，冠脈搭橋術(shù)等）。普遍認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一進(jìn)展緩慢的過(guò)程。治療這些斑塊，就足以治療病人，延長(zhǎng)其壽命。,,但目前的研究提示，有70％的心梗發(fā)生于血管影像阻塞＜50％的冠脈。此外，尸檢及生前血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不是呈斑點(diǎn)狀，而是彌散性的，只是某些部位斑塊較重而已，因此在造影上表現(xiàn)為孤立的“疾

3、病”，因?yàn)樵煊爸环从逞芮粡降淖兓?,Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,Ambrose et al.,1988,Nobuyoshi et al.,1991,Giroud et al.,1992,,>70%,50?70%,<50%,14%,18%,68%,Stenosis prior to MI,,,,MI patients (n),MI patients (n),,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Little et al.,1988,MI通常發(fā)生在不重的狹窄,,,A,B,,,,B,A,A,IVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,,B,,破裂區(qū)域,,脂質(zhì)核心,,,,粥樣斑塊,管腔,ACS患者的

5、“易損”斑塊和炎癥,在ACS患者中：常常有多個(gè)“易損”斑塊炎癥是廣泛存在的動(dòng)脈粥樣硬化是血管“壁”的廣泛病變，而不是血管“腔”的局限病變,具有多個(gè)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈斑塊的心肌梗死患者復(fù)發(fā)率高 (隨訪12個(gè)月),P≤0.001,Singal Complex PlaqueN=153,MultipleComplex PlaqueN=153,診斷,NSTE-ACS應(yīng)該與STEMI相鑒別，因?yàn)樗鼈兊闹委熢瓌t有著本質(zhì)的區(qū)別。STEMI通常

6、由冠脈內(nèi)血栓形成完全堵塞冠脈而引起，需要早期的再灌注治療。相對(duì)的，NSTE-ACS常由于一過(guò)性的、不完全堵塞冠狀血管的血栓形成而引起，不一定需要血管再通治療。臨床上如果患者有缺血的證據(jù)，但ECG無(wú)ST段抬高、也沒有繼發(fā)的心梗或者新出現(xiàn)的LBBB，應(yīng)該高度懷疑NSTE-ACS的可能。,最新的進(jìn)展,ACC/AHA最近的對(duì)于NSTE-ACS的指南發(fā)表于2002年，在這個(gè)指南中高度評(píng)價(jià)了以下的幾個(gè)方面： 1早期危險(xiǎn)分層2早期的介入治療

7、3早期使用阿司匹林和氯吡格雷4GpIIb/IIIa受體拮抗劑的使用，尤其在PCI和高?；颊咧械氖褂?優(yōu)先使用低分子肝素6早期予以降脂治療。,危險(xiǎn)分層,TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）危險(xiǎn)積分法 年齡>65歲≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈>50％狹窄ST段異常24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次7天內(nèi)使用過(guò)阿司匹林心肌標(biāo)志物水平升高,早期介入治療及保守治療,對(duì)NST

8、E-ACS患者的早期危險(xiǎn)分層的最主要目的之一就是決定其采取何種治療：早期介入治療還是保守治療（擇期介入）。早期介入治療包括診斷性冠脈造影及在癥狀出現(xiàn)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行直接的血管再通術(shù)。對(duì)應(yīng)的，保守治療主要依賴于對(duì)患者的觀察，作出非侵入性的缺血評(píng)價(jià)，僅僅在缺血再發(fā)或癥狀無(wú)法緩解的情況下才推薦使用介入。但是，不管是那種治療方法，抗缺血及抗凝治療都具有相同的重要地位。,多個(gè)研究表明，對(duì)于有ST段的壓低，肌鈣蛋白水平升高和（或）中到高（&g

9、t;3分）TIMI積分的患者進(jìn)行早期的介入治療能獲得較大的利益。ACC/AHA建議對(duì)于高危患者施行早期介入治療，而對(duì)于低?；颊呤┬斜Ｊ刂委?。,髙危患者,在強(qiáng)化抗缺血治療的情況下，休息時(shí)或輕微活動(dòng)即可引起心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白升高新出現(xiàn)的ST段異常再發(fā)心絞痛伴心衰，第三心音奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)有高危發(fā)現(xiàn)左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分?jǐn)?shù)<40％）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

10、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速六個(gè)月內(nèi)有過(guò)PCI手術(shù)史CABG手術(shù)史,NSTE-ACS的ABCDE治療方案,阿司匹林,通過(guò)抑制血小板的激活及聚集，阿司匹林能降低不穩(wěn)定心絞痛或急性心?；颊叩乃劳雎始胺侵旅孕墓５陌l(fā)生率，僅僅輕微提高大量出血的危險(xiǎn)性（0.2％）。大劑量的阿司匹林并沒有證明能使患者獲得更大的益處，而且因?yàn)槠湓黾映鲅录陌l(fā)生率（尤其在合用氯吡格雷時(shí)），因此實(shí)用價(jià)值不大。因此，目前推薦對(duì)所有的NSTE-ACS患者首先給予162～3

11、25mg阿司匹林，以后每日75～160mg長(zhǎng)期口服。,ADP受體拮抗劑,對(duì)于因?yàn)槟褪芑蛘哌^(guò)敏而不能使用阿司匹林的患者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價(jià)格比較昂貴，但是它仍舊可能被用來(lái)取代阿司匹林。大多數(shù)出血危險(xiǎn)性較低的NSTE-ACS患者在住院期間就應(yīng)該在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并持續(xù)使用12個(gè)月。 氯吡格雷在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。 對(duì)于外科CABG術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，氯吡格雷有

12、利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預(yù)后，但是如果在外科手術(shù)前5天內(nèi)使用，也大大增加出血的可能性。,GpIIb/IIIa受體拮抗劑,由于其能預(yù)防PCI術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實(shí)行介入治療的NSTE-ACS患者。 目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)。 對(duì)于接受保守治療的患者來(lái)說(shuō)，再眾多的GpIIb/IIIa受體拮抗劑中阿昔單抗比較有效。 事實(shí)上

13、，長(zhǎng)時(shí)間的靜脈使用阿昔單抗可能引起比較差的后果，這一點(diǎn)限制了其在擇期PCI患者中的使用。,抗凝,肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進(jìn)展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度。使用普通肝素時(shí)為了達(dá)到治療效果，必須反復(fù)檢測(cè)部分凝血酶原時(shí)間。低分子肝素是普通肝素的一個(gè)片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)以及更長(zhǎng)的半衰期。此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,AC

14、EI在低?；颊咧械氖褂貌]有證明有相同的益處。 但是ACEI在高?；颊咧袘?yīng)該作為一種重要的治療手段被采納。,血管緊張素II受體阻斷劑,ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒有被目前的指南所確定。 在急性期ACEI及ARB的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該被避免。,β受體阻滯劑,β受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗。在已發(fā)生或即將心梗的高危患者中使用β受體阻滯劑可以使心梗的發(fā)生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時(shí)伴有高血壓、LVS

15、D或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降?；谝陨系倪@些研究，目前推薦對(duì)于心絞痛低危至中?；颊咭约八懈呶；颊?，除非有禁忌癥，否則在胸痛的處理過(guò)程中靜脈使用β受體阻滯劑，此后長(zhǎng)期使用口服受體阻滯劑。,控制血壓,眾所周知的，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴(yán)格控制NSTE-ACS患者的血壓一直受到很大的重視。目前的指南推薦血壓因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或腎功能不全患者應(yīng)<130/80mmHg）但最近來(lái)至于CAME

16、LOT（Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis）研究的證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者來(lái)說(shuō)，其最佳的血壓水平應(yīng)該更低（125/75mmHg）,降脂治療,他汀類藥物能通過(guò)抑制膽固醇形成過(guò)程中的限速步驟減少膽固醇形成，因此他汀類藥物已經(jīng)成為大多數(shù)NSTE-ACS患者的重要治療之一。長(zhǎng)期使用他汀類藥物能顯著下降LDL-C，同時(shí)改善其他血脂成分

17、。目前推薦幾乎所有的NSTE-ACS患者在住院期間即應(yīng)開始足量、有效的降脂治療，目標(biāo)LDL-C應(yīng)低于70mg/dl（1.8mmol/L）。,對(duì)于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂藥物（依澤替米貝或膽汁酸多價(jià)螯合劑）。相似的，如果HDL-C<40mg/dl（1.0mmol/L）或甘油三酯高于150 mg/dl（1.7mmol/L）時(shí)應(yīng)該考慮使用煙酸類或貝特類藥物。所有接受足量、有效降脂藥物治療的患

18、者都必須監(jiān)測(cè)肌酸激酶及轉(zhuǎn)氨酶，當(dāng)藥物的肌肉及肝臟毒性出現(xiàn)的時(shí)候應(yīng)該及時(shí)調(diào)整藥物，必要時(shí)停用藥物。,戒煙,吸煙一直被認(rèn)為是促進(jìn)心血管事件發(fā)展的因素之一，它也是心血管事件的重要的預(yù)測(cè)因素。研究顯示戒煙能大大降低心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性，因此，NSTE-ACS患者被鼓勵(lì)立即戒煙。,糖尿病治療，飲食,除了上述的治療外，所有的糖尿病患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖并保持HbA1c30min/次）。,隨訪,目前推薦在病人出院后的1～6周進(jìn)行密切的醫(yī)生隨訪，此后進(jìn)