頸部淋巴結(jié)分區(qū)及轉(zhuǎn)移特征

1、頸部淋巴結(jié)分區(qū)及轉(zhuǎn)移特征,安徽醫(yī)科大學(xué)放射科 趙紅,,頸部淋巴結(jié)引流豐富,全身約800枚淋巴結(jié),其中約300枚位于頸部,頭頸部不同的原發(fā)腫瘤好發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,熟悉頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)分區(qū)及不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn),對(duì)臨床的診斷的治療有很重要的意義.,頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū),頸部淋巴結(jié)按淋巴結(jié)相鄰的組織器官及血管來(lái)命名,分為以下十組:1.枕淋巴結(jié)：位于枕部皮下 .2.乳突淋巴結(jié)（耳后淋巴結(jié)）：位于胸鎖乳突肌止點(diǎn)處表面 .3.

2、腮腺淋巴結(jié)：位于腮腺表面        耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方，沿顳淺血管排列           耳下淋巴結(jié)：沿下頜后靜脈前根配布,頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū),4.腮腺深淋巴結(jié)：位于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)  .5.面淋巴結(jié)  

3、       頰肌淋巴結(jié)：位于頰肌表面        鼻唇淋巴結(jié)（眶下淋巴結(jié)）：位于眶下孔附近        顴淋巴結(jié)：位于顴肌表面      

4、  下頜淋巴結(jié)：位于下頜骨體表面6.下頜下淋巴結(jié)：位于下頜下腺與下頜骨體間或下頜下腺內(nèi),頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū),7.頦下淋巴結(jié)：位于下頜舌骨肌表面.8.頸前淋巴結(jié)：位于頸前正中部         頸前淺淋巴結(jié)（頸前靜脈淋巴結(jié)）：沿頸前靜脈或頸正中靜脈排列     

5、0;    頸前深淋巴結(jié)：位于頸部臟器的前面和兩側(cè)             喉前淋巴結(jié)：位于喉的前面            氣管前淋巴結(jié)：位于氣管

6、頸部的前外側(cè)面            氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管及食管頸段的兩側(cè)            甲狀腺淋巴結(jié)：位于甲狀腺峽部前面,頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū),9.頸外側(cè)淋巴結(jié)  

7、;       頸外側(cè)淺淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌表面，沿頸外靜脈排列。          頸外側(cè)深淋巴結(jié)（頸深淋巴結(jié)）：沿頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和頸總動(dòng)脈排列          

8、   頸外側(cè)上深淋巴結(jié)（頸深上淋巴結(jié)）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌橫過(guò)頸動(dòng)脈的水平處                           &#

9、160; 前組（頸內(nèi)靜脈前淋巴結(jié)）：沿頸內(nèi)靜脈排列                               

10、60;      外側(cè)組（頸內(nèi)靜脈外側(cè)淋巴結(jié)）：沿頸內(nèi)內(nèi)靜脈外側(cè)分布                       頸外側(cè)下深淋巴結(jié)（頸深下淋巴結(jié)）：

11、沿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下動(dòng)脈和臂叢的周?chē)帕?#160;                前組：沿頸內(nèi)靜脈配布              

12、0;                     外側(cè)組（頸橫淋巴結(jié)）：沿頸橫血管及其分支排列10.咽后淋巴結(jié)：位于咽后間隙內(nèi)。,,,,影像學(xué)分區(qū),1999年，Som 等回顧分析了大量相關(guān)文獻(xiàn)，在總結(jié)頸部淋巴結(jié)分布規(guī)律的基礎(chǔ)上，

13、將患者頭部固定于中立體位，進(jìn)行平行于耳眥線層厚3mmCT掃描，然后根據(jù)所得的圖像提出一種新的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法，這一分區(qū)將以往的外科學(xué)分區(qū)采用影像學(xué)標(biāo)志加以界定。,,,Ⅰa區(qū)是一個(gè)位于中央的三角形區(qū)域，包括頦下淋巴結(jié)。引流頜、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴結(jié)。是口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,,Ⅰb區(qū)包括下頜下淋巴結(jié)，位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間，接收來(lái)自頦下淋巴結(jié)、內(nèi)眥、鼻腔下部、硬軟腭、上

14、下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管?？谇?、前鼻腔、面中部軟組織和下頜下腺腫瘤易發(fā)生這一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,Ⅰa區(qū),,,,Ⅰb區(qū),Ⅱ區(qū)包括頸靜脈上組淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈上1/3和副神經(jīng)上部周?chē)?。自顱底一直延伸至頸動(dòng)脈分叉或舌骨體下緣。影像學(xué)角度采用頸內(nèi)靜脈后緣做為Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅱ區(qū)接受來(lái)自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，也直接接受來(lái)自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎

15、腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，其中Ⅱb與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系更為密切。,,,頸內(nèi)靜脈周?chē)馨徒Y(jié),Ⅱa組,,頸內(nèi)靜脈后方淋巴結(jié),Ⅱb組,Ⅲ區(qū) 包括頸靜脈中組淋巴結(jié),位于頸內(nèi)靜脈中1/ 3 周?chē)?是Ⅱ區(qū)向下的延續(xù)。上以舌骨體下緣為界,下以環(huán)狀軟骨下緣為界,前以胸骨舌骨肌后外側(cè)緣和胸鎖乳突肌前緣為界,后以胸鎖乳突肌后緣為界,外以胸鎖乳突肌內(nèi)緣為界,內(nèi)以頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣和斜角肌 為界。Ⅲ區(qū)所包含的淋巴結(jié)數(shù)目變化較大,主要接受來(lái)自Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管

16、,及一部分咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管,引流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,,Ⅳ區(qū) 包括頸靜脈下組淋巴結(jié),位于頸內(nèi)靜脈下1/ 3 周?chē)?它起自Ⅲ區(qū)下界,止于鎖骨水平。上界為環(huán)狀軟骨下緣,前、后界與Ⅲ區(qū)相同,分別為胸鎖乳突肌前內(nèi)緣和后緣,外界為胸鎖乳突肌內(nèi)緣,內(nèi)界為頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣和 斜角肌 。Ⅳ區(qū)所包含淋巴結(jié)數(shù)目不盡相同,主要接收來(lái)自Ⅲ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管,來(lái)自咽后、

17、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管,及來(lái)自下咽、喉和甲狀腺的集合淋巴管,是下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,Ⅴ區(qū) 包括頸后三角淋巴結(jié)群。這一淋巴結(jié)群包括沿脊副神經(jīng)下部和頸橫血管的淋巴結(jié)。 Ⅴ區(qū)上界為胸鎖乳突肌止點(diǎn)處和斜方肌,下界為鎖骨, 從影像學(xué)角度采用舌骨體上緣作為Ⅴ區(qū)的上界 ,前以胸鎖乳突肌后緣為界,后以斜方肌前側(cè)緣為界。Ⅴ區(qū)接受來(lái)自枕骨和耳后淋巴結(jié)的淋巴管,來(lái)自枕骨和頂骨頭皮、側(cè)頸和后頸皮膚及肩部、鼻咽和口咽(扁桃體

18、和舌根) 的淋巴管,是鼻咽、口咽、聲門(mén)下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū),Ⅵ區(qū) ,亦稱頸前間隙,包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)及甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)。上界為甲狀軟骨體下緣,下界為胸骨柄,前界為頸闊肌和皮膚,后界為氣管和食管分界處。外界是甲狀腺內(nèi)緣、皮膚和胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣。對(duì)于氣管旁和復(fù)發(fā)淋巴結(jié),上界為環(huán)狀軟骨下緣。對(duì)于氣管前淋巴結(jié),后界為氣管和環(huán)狀軟骨前緣。Ⅵ區(qū)接受來(lái)自甲狀腺、聲門(mén)和聲門(mén)下喉、下咽和頸段食管的淋巴

19、管,是甲狀腺、聲門(mén)和聲門(mén)下喉、梨狀窩頂和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,咽后淋巴結(jié):咽后淋巴結(jié) 位于咽后間隙,上起自顱底,下到舌骨體上緣。咽后間隙前以咽縮肌為界,后以椎前筋膜為界。咽后淋巴結(jié)區(qū)采用咽粘膜下筋膜作為前界,椎前肌(頸長(zhǎng)肌和頭長(zhǎng)肌) 作為后界。內(nèi)界為體中線,外界為頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣。原發(fā)或侵犯枕部粘膜和頸部器官如鼻咽、咽壁和軟腭等部位的腫瘤易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于咽部腫瘤,當(dāng)其它區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性時(shí),更易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

20、。,一處易誤診為淋巴結(jié)的影像,,,,,,,,,,,斷層標(biāo)本顯示,,,,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大量的手術(shù)與病理資料證實(shí),頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有規(guī)律的,即從一個(gè)區(qū)域向鄰近區(qū)域轉(zhuǎn)移,就特定腫瘤而言,還存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,一般而言,鼻咽癌和下咽癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn),分別占80 %、70 %。除中線位置腫瘤或具有雙側(cè)淋巴引流如軟腭、舌根和咽壁等部位的腫瘤外,對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較少見(jiàn),另外,對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布與患側(cè)是相

21、似的,但淋巴結(jié)位置比患側(cè)低,有報(bào)道95 %距離顱底在2 cm以上 。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與原發(fā)腫瘤的大小有關(guān),T分期越晚發(fā)生率越高,但其分布與T分期無(wú)關(guān),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生部位和原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域相關(guān),口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū),而口咽癌、下咽癌和喉癌主要發(fā)生Ⅱ、Ⅲ區(qū).鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為雙側(cè)發(fā)生,除常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)外,咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位,這與其他部位原發(fā)腫瘤有極顯著性差異 。故

22、咽后組淋巴結(jié)腫大時(shí),應(yīng)首先考慮鼻咽癌可能,若同時(shí)伴有頸后三角區(qū)淋巴結(jié)腫大,則診斷準(zhǔn)確性更高,但需與淋巴瘤鑒別。,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)發(fā)生,常見(jiàn)于Ⅲ、Ⅳ區(qū),尤其可發(fā)生氣管食管溝及上縱隔淋巴結(jié)移,而頭頸部其他原發(fā)腫瘤很少轉(zhuǎn)移至此。,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,喉聲門(mén)上區(qū)淋巴回流豐富,聲門(mén)上型喉癌易有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，齊金星等對(duì)117例聲門(mén)上型喉癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行分析， Ⅱ 區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移者112例(81.8%), Ⅲ 區(qū)

23、68例(49.6%), Ⅳ區(qū)24例(17.5%), Ⅵ區(qū)3例(2.2%), Ⅴ區(qū)1例(0.7%), Ⅰ區(qū)1例(0.7%)。有 Ⅵ、Ⅴ 、Ⅰ 和Ⅳ 區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移的病例均同時(shí)有Ⅱ 區(qū)或 Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移。,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)及邊緣,表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則且邊緣清楚與形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清楚者,其原發(fā)腫瘤之間存在極顯著性差異 。鼻咽癌及甲狀腺癌中,形態(tài)規(guī)則且邊緣清楚者分別為 88 % 和 86 % 。口咽癌,喉癌及下咽癌中形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清者分別為

24、59 % 和68 % , 且外侵明顯。這與口咽癌、下咽癌及喉癌分化差, 惡性程度高有關(guān)。,淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu),文獻(xiàn)報(bào)道,不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT 特征性表現(xiàn),如有原發(fā)腫瘤時(shí)此征象的特異性幾乎為100 %。其病理基礎(chǔ)為腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié),瘤細(xì)胞首先侵犯皮質(zhì)的邊緣竇,然后向髓質(zhì)浸潤(rùn),導(dǎo)致淋巴回流受阻,隨后髓質(zhì)區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)壞死。CT 圖像所見(jiàn)中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同

25、構(gòu)成。,淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu),甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富,且有甲狀腺組織的吸碘特性,故強(qiáng)化明顯,密度與正常甲狀腺或甲狀腺腫瘤相仿。腮腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣常呈輕至中度環(huán)形強(qiáng)化,中央低密度, 由于腮腺的胚胎發(fā)育特點(diǎn),腮腺內(nèi)可有淋巴結(jié),鄰近的淋巴結(jié)內(nèi)有時(shí)也可有腮腺組織,因此診斷時(shí)應(yīng)與良性的腺淋巴瘤加以鑒別。,,圖1 鼻咽癌伴雙側(cè)咽后組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則,邊緣清楚,中等度強(qiáng)化,內(nèi)部密度大致均勻( ↑),鼻咽癌伴雙側(cè)頸下深組、頸后

26、三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以右側(cè)明顯,形態(tài)規(guī)則,邊緣清楚,中等度強(qiáng)化,密度大致均勻,圖4 　鼻咽癌伴雙側(cè)頸上、中深組、左側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則,邊界清楚,中等度強(qiáng)化,內(nèi)部密度較均勻,,圖5 　下咽癌伴右側(cè)頸上、中深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則,邊緣不清楚,不均勻環(huán)狀強(qiáng)化,內(nèi)部呈低密度區(qū),侵犯右側(cè)胸鎖乳突肌,,圖6 　喉癌伴雙側(cè)頸上深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部分融合成團(tuán),形態(tài)不規(guī)則,邊緣不清楚,向內(nèi)推壓頸內(nèi)靜脈,淋

27、巴結(jié)不均勻環(huán)狀強(qiáng)化,內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)則片狀低密度區(qū),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn),①橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10 mm ( Ⅱa 區(qū)為 11 mm) ; ②中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化 ; ③同一區(qū)域內(nèi)3 個(gè)或以上的淋巴結(jié)呈簇狀聚集且最小 徑≥8 mm;④淋巴結(jié)包膜外侵犯( 征象包括淋巴結(jié)；邊緣不規(guī)則強(qiáng)化, 周?chē)鹃g隙部分或全部消失,淋巴結(jié)相互融合) ; ⑤咽后淋巴結(jié)橫斷面最小徑>4mm , 如轉(zhuǎn)移咽后淋巴結(jié)與原發(fā)灶任何

28、一層面均無(wú)法區(qū)分者歸為原發(fā)灶。,鑒別診斷,累及頸深淋巴鏈者包括腫瘤性和感染性病變。前者又有原發(fā)（如淋巴瘤）與繼發(fā)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）之分。頸深淋巴鏈?zhǔn)穷^頸部所有淋巴鏈的共同通路，故轉(zhuǎn)移瘤常為來(lái)自頭頸部的腫瘤。淋巴瘤，以非何杰金淋巴瘤多見(jiàn)。,鑒別診斷,淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)。典型的CT表現(xiàn)為雙側(cè)性、多發(fā)淋巴結(jié)腫大，直徑約3～10 cm，密度多均勻，僅非霍奇金淋巴瘤偶見(jiàn)中心壞死。感染性病變常為鄰近間隙的化膿菌或結(jié)核菌感染侵及頸深淋巴鏈所致。