腹瀉并發(fā)心肌炎

1、腹瀉并發(fā)心肌炎,吳 奎,目錄,01,02,病例,腹瀉并發(fā)心肌炎機(jī)制,03,心肌炎進(jìn)展,病例,病例,女，4 歲，因“嘔吐、腹瀉伴低熱 2 天，抽搐 1 天”入院。患兒 2 天前出現(xiàn)嘔吐，日2次，非噴射狀，無咖啡色液體，大便稀，日3次，水樣便，伴有低熱，最高37.8°C，當(dāng)?shù)鼐驮\以“急性胃腸炎”口服藥物治療（具體不詳），自昨日起無明顯誘因下出現(xiàn)抽搐，共 6 次，表現(xiàn)形式為大發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失，雙目凝視、牙關(guān)

2、緊閉、口唇發(fā)紺、四肢強(qiáng)直、面色蒼白，持續(xù)時間數(shù)秒至 1 分鐘不等，急來我院。入院查體：T 36.7℃，P 98 次/分，R 32 次/分，BP 91/52 mmHg精神欠佳，皮膚彈性減退，咽充血，呼吸音稍粗，無啰音，心率98次/分，無雜音，心音有力，腹軟，腸鳴音活躍，頸軟，雙側(cè)病理征可疑陽性。,門診檢查：TnT 0.05 ng/ml，電解質(zhì)、血常規(guī)、腦脊液常規(guī)、頭顱 CT 均未見明顯異常?；純盒幸曨l腦電圖時，突然出現(xiàn)抽搐發(fā)作，心

3、率下降至 30～40 次/分，中央動脈搏動弱，立即予胸外按壓，氣管插管后轉(zhuǎn)入 PICU。急診心電圖示 III 度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速，急診床旁彩超示心肌水腫。入 PICU 后，患兒出現(xiàn)心室率下降為零，血壓無法測出，繼續(xù)予胸外按壓、腎上腺素靜推，處理后患兒出現(xiàn)快速性心律失常伴血壓下降，予同步電復(fù)律多次，心律仍為快速性心律失常伴血壓下降，過程中反復(fù)調(diào)整異丙腎上腺素劑量，但上調(diào)時患兒出現(xiàn)快速性心律失常，下調(diào)時患

4、兒出現(xiàn)阿斯發(fā)作。,多學(xué)科會診后，結(jié)合孩子的病情，初步診斷為：暴發(fā)性心肌炎，腹瀉考慮持續(xù)心律失常，征得家屬同意后安裝臨時心臟起搏器患兒安裝起搏器后仍不能維持正常心律，心率、血壓下降應(yīng)用 ECMO 治療后，患兒血流動力學(xué)參數(shù)逐漸趨于穩(wěn)定，在血管活性藥物、呼吸機(jī)輔助呼吸下 CVP、SVO2 維持穩(wěn)定。,腹瀉并發(fā)心肌炎機(jī)制,病毒感染,以非特異性間質(zhì)性心肌炎為主病變呈彌漫性或局限性,,慢性,,心肌炎進(jìn)展,遷延期,急性期,慢性期,發(fā)

5、病小于6個月。癥狀明顯而多變,發(fā)病在6個月~1年。癥狀反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈，輔助檢查未正常,發(fā)病超過1年。癥狀反復(fù)出現(xiàn)或加重，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大或反復(fù)心功能不全,分期,病毒感染表現(xiàn),約半數(shù)于發(fā)病前 1~3 周有呼吸道或消化道感染的病史,表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力、腹瀉等,癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,心悸、胸悶、胸痛,阿-斯綜合征,猝死,呼吸困難、浮腫,心臟受累,,,,多為暫時性,心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重,心臟擴(kuò)大,減弱、舒張期

6、奔馬律,第一心音,與發(fā)熱程度不成比例,心動過速,心臟體征,,,,心尖區(qū)：收縮期吹風(fēng)樣雜音舒張期雜音(功能性)心肌炎好轉(zhuǎn)后消失,心臟雜音,心包摩擦音,心衰心源性休克各種心律失常,心臟體征,,慢性,診斷,兒童心肌炎診斷建議（2018年版）,臨床診斷,心功能不全、心源性休克或心腦綜合征,心臟擴(kuò)大,血清心肌肌鈣蛋白 T 或 I（cTnI 或 cTnT）或 血 清 肌 酸 激 酶 同 工 酶（CK-MB）升高，伴動態(tài)變化,顯著心電圖改變（

7、心電圖或24 h動態(tài)心電圖）,心臟磁共振成像（CMR）呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn),主要臨床診斷依據(jù),臨床診斷依據(jù)“4”中，“顯著心電圖改變”包括,,,,,,,QRS 低電壓（新生兒除外）異常Q波等,心房撲動、心房顫動心室撲動、心室顫動,成聯(lián)律、成對、多形性或多源性期前收縮,以 R 波為主的 2 個或 2 個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變續(xù)4 d以上伴動態(tài)變化,竇性停搏,完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯,非房室結(jié)及房室折返引起的

8、異位性心動過速,新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯,T1 加權(quán)像顯示早期釓增強(qiáng),心肌充血及毛細(xì)血管滲漏,T2加權(quán)像顯示局限性或彌漫性高信號,心肌水腫,T1加權(quán)像顯示至少1處非缺血區(qū)域分布的局限性晚期延遲釓增強(qiáng),心肌壞死和纖維化,主要臨床診斷依據(jù)“5”中，“CMR呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn),具備以下 3 項中至少2 項：,,,,,,前驅(qū)感染史，如發(fā)病前1~3周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道病毒感染史,胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀

9、（至少2項），小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等,心電圖輕度異常,抗心肌抗體陽性,血 清 乳 酸 脫 氫 酶（LDH）、α?羥 丁 酸 脫 氫 酶或 天 冬 氨 酸 轉(zhuǎn) 氨 酶（AST）升高,次要臨床診斷依據(jù)“3”中：,,,cTnI、cTnT 或 CK?MB 升高,主要,血 清 LDH、α-HBDH 或 AST 升 高,次要,,,,,,,,次要臨床診斷依據(jù)“4”中，“心電圖輕度異常,臨床診斷,臨床診斷,未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者,,,,,,,,先天性

10、房室傳導(dǎo)阻滯先天性完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯,冠狀動脈疾病先天性心臟病,高原性心臟病代謝性疾?。ㄈ缂卓海?其他遺傳代謝病心肌病,離子通道病直立不耐受,β受體功能亢進(jìn)藥物引起的心電圖改變,應(yīng)除外的其他疾病,病毒性心肌炎的診斷,,,,,,,,,,,,,,,,用病毒核酸探針查到病毒核酸,分離到病毒,病原學(xué)確診指標(biāo),心內(nèi)膜、心肌、心包（活體組織檢查、病理）或心包穿刺液檢查,用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸,自糞便、咽拭子或

11、血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第 1 份血清升高或降低 4 倍以上,病程早期血清中特異性IgM 抗體陽性,,,,病原學(xué)參考指標(biāo),有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起,病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),,,具備病原學(xué)確診指標(biāo)之一,具備病原學(xué)參考指標(biāo)之一,該標(biāo)準(zhǔn)采用現(xiàn)今應(yīng)用廣泛的Dallas診斷標(biāo)準(zhǔn),心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),活檢標(biāo)本取樣位置至少3處,1,病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果≥14個白細(xì)胞/mm2,2,心內(nèi)膜心肌活檢陽性,3,包