健康評(píng)估發(fā)熱護(hù)理

1、3/23/2024,小田 iloveppt.org,定義 ★ 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原 因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)， 體溫升高超出正常，稱(chēng)為發(fā)熱。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,一.正常體溫與生理變異 正常體溫:一般為 36-37 ℃ 左右(腋下)生理變異: 24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)不超過(guò)1℃。 1.下午較早晨稍高。 2.劇烈運(yùn)動(dòng)、勞

2、動(dòng)或進(jìn)餐后體溫 可略升高。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,生理變異: 3.月經(jīng)前及妊娠期高于正常。 4.老年人低于青壯年 5.高溫環(huán)境下可稍升高。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,二.病因與分類(lèi) 1．感染性發(fā)熱（infective fever） 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立 克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起 的感染。

3、,3/23/2024,小田 iloveppt.org,2．非感染性發(fā)熱（noninfective fever） （1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收： ① 機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害， 如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血。 ② 因血管栓塞或血栓形成而引起 的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死。 ③ 組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、溶血反應(yīng)。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,2．非致熱源性發(fā)熱

4、 見(jiàn)于①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如 顱腦外傷、出血、炎癥等； ②產(chǎn)熱過(guò)多的疾病，如癲癇持 續(xù)狀態(tài)、甲亢等 ③散熱減少的疾病，如廣泛 性皮膚病、心力衰竭等,,3/23/2024,小田 iloveppt.org,（2）抗原、抗體反應(yīng)： 如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病等。（3）內(nèi)分泌代謝疾

5、?。杭卓旱?。（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、以及慢 性心力衰竭而引起的發(fā)熱， 一般為低熱。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常： ①物理性，如中暑。 ②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒。 ③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩。 直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞 高熱無(wú)汗--發(fā)熱的特點(diǎn),3/23/2024,小田 iloveppt.org,

6、（6）自主神經(jīng)功能紊亂 影響正常的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程， 使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高， 多為低熱， 常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他 表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,三.發(fā)生機(jī)制正常:產(chǎn)熱==散熱。發(fā)熱:產(chǎn)熱↑或散熱↓。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,1.致熱源性發(fā)熱 —大多數(shù),致熱源：外源性 內(nèi)源性,3/

7、23/2024,小田 iloveppt.org,（1）外源性致熱源,微生物及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織抗原抗體復(fù)合物某些類(lèi)固醇物質(zhì)多醣體成分、多核苷酸及淋巴細(xì)胞激活因子 ↓激活血液中性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) ↓釋放 內(nèi)源性致熱源,,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,,3/23/2024,小田 iloveppt.org,（2）內(nèi)源性致熱源 （又稱(chēng)白細(xì)胞致熱源）

8、 白介素（IL-I）腫瘤壞死因子 干擾素 ↓ 血-腦屏障 ↓ 體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)（溫閾）上升 ↓ 代謝增加（垂體內(nèi)分泌因素) 骨骼肌陣縮（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)） ↓ 產(chǎn)熱增多,,3/23/2024,小田 iloveppt.org,通過(guò)交感神經(jīng) ↓ 皮膚血管及豎毛肌收縮

9、 ↓ 排汗停止 ↓ 散熱減少 ↓ 發(fā)熱,3/23/2024,小田 iloveppt.org,四.臨床表現(xiàn) ★ 1.發(fā)熱的分度√ 低熱 37.3～38℃ 中等度熱 38.1～39℃ 高熱 39.1～41℃ 超高熱 41℃以上,3/23/2024,小田 iloveppt.org,2. 臨床過(guò)

10、程及特點(diǎn) 分為三個(gè)階段 （l）體溫上升期 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40℃ 或以上，常伴有寒戰(zhàn)。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高 峰，多不伴寒戰(zhàn)。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,（2）高熱期: 體溫上升達(dá)高峰后保持一定時(shí)間, 瘧疾--持續(xù)數(shù)小時(shí)， 大葉性

11、肺炎--持續(xù)數(shù)天， 傷寒--數(shù)周。 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)消失；皮膚發(fā)紅；呼吸 深快；出汗并逐漸增多。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,（3）體溫下降期 驟降：體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正 常，或略低于正常，常伴有大 汗淋漓。 漸降：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常 臨床表現(xiàn)：汗多，皮膚潮

12、濕。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,五.熱型及臨床意義 熱型--發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體 溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體 溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲 線的不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型。,,3/23/2024,小田 iloveppt.org,臨床上常見(jiàn)的熱型 √ 1．稽留熱（continued fever） 體溫維持在39～ 40℃以上，達(dá)數(shù)天或

13、 數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃ 常見(jiàn)--大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,3/23/2024,小田 iloveppt.org,2．弛張熱（remittent fever） 體溫常在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍 超過(guò)2℃，體溫最低仍高于正常水平以上。 常見(jiàn)-敗血癥、風(fēng)濕熱、及化膿性炎癥。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,3/23

14、/2024,小田 iloveppt.org,3．間歇熱（ intermittent fever） 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速 降至正常水平，無(wú)熱期（間歇期）可持 續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反 復(fù)交替出現(xiàn)。 常見(jiàn)--瘧疾,3/23/2024,小田 iloveppt.org,3/23/2024,小田 iloveppt.org,4.波狀熱 體溫逐漸上升達(dá)39℃以上數(shù)天后又逐漸 下降至

15、正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升 高，如此反復(fù)多次。 常見(jiàn): 布氏桿菌病,3/23/2024,小田 iloveppt.org,3/23/2024,小田 iloveppt.org,5.回歸熱 體溫急劇上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。 見(jiàn)于：回歸熱， 霍奇金病,3/23/2024,小田 iloveppt.org,3/23/2024,小田 iloveppt.or

16、g,6. 不規(guī)則熱 體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。 見(jiàn)于：結(jié)核病、風(fēng)濕熱,3/23/2024,小田 iloveppt.org,3/23/2024,小田 iloveppt.org,六、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),1.發(fā)熱的特點(diǎn)：起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因,3/23/2024,小田 iloveppt.org,伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或

17、輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,,肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,,皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹

18、、斑疹、傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,發(fā)熱對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響,有無(wú)食欲與體重下降、脫水等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變。有無(wú)人知與感知型態(tài)的改變，如意識(shí)障礙、驚厥、精神錯(cuò)亂等。,3/23/2024,小田 iloveppt.org,,診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò),3/23/2024,小田 iloveppt.org,相關(guān)護(hù)理診斷,體溫過(guò)高體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量口腔粘膜改變