機(jī)械通氣病人的護(hù)理講述

1、機(jī)機(jī)械通氣作為一種搶救急危重病人的重要手段，在臨床應(yīng)用越來越普及。但此類病人的營養(yǎng)問題，也已引起人們的高度重視。機(jī)械通氣病人營養(yǎng)狀況的好壞，直接關(guān)系到病人的預(yù)后，尤其是較長時(shí)間（>7d）應(yīng)用機(jī)械通氣者。合理的營養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、使病人盡快脫離呼吸機(jī)，從而減少病人的花費(fèi)，降低死亡率。糾正過度代謝嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù) 嚴(yán)重感染★疾病　病變本身可導(dǎo)致不同程度的胃腸

2、道功能紊亂或腸功能衰竭保持腸道的完整性正常微絨毛 和腸粘膜細(xì)胞腸屏障功能腸粘膜免疫力★充足的血液供應(yīng)正常人呼吸作功所消耗的能量約占總能量的2%～5%，而一旦發(fā)生呼吸衰竭，呼吸耗能就會(huì)大大升高，占總能量的20%～30%。加之其他病變的消耗，接受機(jī)械通氣的病人的總能量消耗較正常時(shí)大大增加。機(jī)械通氣病人營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，是ICU中常見的潛在致死性并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度

3、的營養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣病人則幾乎高達(dá)100％，且應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間越長這種情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致病人對機(jī)械通氣依賴，乃至機(jī)械通氣脫離困難的重要原因。特別是長期機(jī)械通氣病人的死亡往往系因營養(yǎng)不良所致。因此，營養(yǎng)支持對機(jī)械通氣病人非常重要，并且已經(jīng)成為機(jī)械通氣整個(gè)治療過程中的一個(gè)重要組成部分。不給予機(jī)械通氣病人合理的營養(yǎng)支持，就會(huì)導(dǎo)致難以控制的營養(yǎng)不良和免疫功能障礙，并易發(fā)生細(xì)胞功能損害和難治性感染，甚至使病人死亡。機(jī)械通氣

4、病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸功能一般都會(huì)受到影響，腸屏障功能將發(fā)生一系列病理生理變化，腸粘膜細(xì)胞可因缺血或缺氧而導(dǎo)致受損、壞死。如果腸道內(nèi)長時(shí)間缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，還會(huì)影響腸粘膜的完整性與屏障功能。此外，機(jī)械通氣本身對腸道功能也有影響。這些損害或影響將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜萎縮及通透性增大，由此所引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位而產(chǎn)生腸源性感染。Wilmore認(rèn)為“腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一”，是MODS發(fā)病機(jī)理中的主要器官。因此，保護(hù)腸道功能在病人的

5、整個(gè)年救治過程中處于一個(gè)非常重要的地位。而早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)又是保護(hù)腸道的一個(gè)重要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)的最大優(yōu)點(diǎn)是另外，更為重要的是腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生，最終減少SIRS和MODS的發(fā)生。除下列情況外，均可以給予腸內(nèi)營養(yǎng)尚缺乏一種公認(rèn)的最佳方法，臨床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡等來初步評估營養(yǎng)狀態(tài)

6、。 ◆血清白蛋白血清白蛋白是營養(yǎng)狀態(tài)高度可靠的指標(biāo)，持續(xù)小于20g／L的低蛋白血癥是死亡的最單一的指標(biāo)。Kung等報(bào)道ICU病人入院24h內(nèi)平均血清白蛋白濃度有明顯降低，在第2天血清白蛋白水平降至最低，它的監(jiān)測對機(jī)械通氣病人至關(guān)重要?！羟鞍椎鞍住∨c白蛋白相比，前白蛋白的體庫很小，半衰期為2d，在任何蛋白質(zhì)急劇丟失的情況下，前白蛋白都迅速下降，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。如果臨床上必需輸注外源性白蛋白時(shí)，若仍使

7、用血清白蛋白進(jìn)行營養(yǎng)評定，其結(jié)果可能會(huì)受到影響。Vanlandingham等研究了營養(yǎng)支持時(shí)血清蛋白質(zhì)的改變與添加外源性白蛋白的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)充白蛋白后，機(jī)體雖仍處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，但血清白蛋白卻出現(xiàn)升高；而前白蛋白值并無變化。故提出在輸注白蛋白時(shí)宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營養(yǎng)評價(jià)的指標(biāo)。◆轉(zhuǎn)鐵蛋白 為肝內(nèi)合成的ß球蛋白，半衰期8.8d，能較快的反應(yīng)內(nèi)臟蛋白改變及免疫功能的恢復(fù)效率?！袅馨图?xì)胞總數(shù)　營養(yǎng)不良使T細(xì)胞及B細(xì)

8、胞的免疫功能受損，使白細(xì)胞酶系統(tǒng)發(fā)生損害，淋巴細(xì)胞總數(shù)可以反映病人的營養(yǎng)狀況。正常值：>2000/mm3中度損害：800～1200/mm3嚴(yán)重?fù)p害：24為超重，BMI35℃）。并適當(dāng)提高喂養(yǎng)食物的溫度，使腸道局部溫度升高，接近正常范圍，以促使消化酶的分泌和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，保證食物的吸收。一般監(jiān)測特殊監(jiān)測輸注管理★胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取上身高30～45度臥位，以減少誤吸發(fā)生率腹瀉和腹脹　是最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2

9、5%，ICU病房中為63%。發(fā)生的原因可能為因此，營養(yǎng)液的輸入應(yīng)該掌握適當(dāng)?shù)乃俣?、濃度、溫度和量。尤其開始輸入時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握速度不能過快（37℃）、量不能過大（7d）應(yīng)用機(jī)械通氣者。合理的營養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、使病人盡快脫離呼吸機(jī)，從而減少病人的花費(fèi)，降低死亡率。糾正過度代謝嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù) 嚴(yán)重感染★疾病　病變本身可導(dǎo)致不同程度的胃腸道功能紊亂或腸功能衰竭

10、保持腸道的完整性正常微絨毛 和腸粘膜細(xì)胞腸屏障功能腸粘膜免疫力★充足的血液供應(yīng)正常人呼吸作功所消耗的能量約占總能量的2%～5%，而一旦發(fā)生呼吸衰竭，呼吸耗能就會(huì)大大升高，占總能量的20%～30%。加之其他病變的消耗，接受機(jī)械通氣的病人的總能量消耗較正常時(shí)大大增加。機(jī)械通氣病人營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，是ICU中常見的潛在致死性并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣病人則

11、幾乎高達(dá)100％，且應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間越長這種情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致病人對機(jī)械通氣依賴，乃至機(jī)械通氣脫離困難的重要原因。特別是長期機(jī)械通氣病人的死亡往往系因營養(yǎng)不良所致。因此，營養(yǎng)支持對機(jī)械通氣病人非常重要，并且已經(jīng)成為機(jī)械通氣整個(gè)治療過程中的一個(gè)重要組成部分。不給予機(jī)械通氣病人合理的營養(yǎng)支持，就會(huì)導(dǎo)致難以控制的營養(yǎng)不良和免疫功能障礙，并易發(fā)生細(xì)胞功能損害和難治性感染，甚至使病人死亡。機(jī)械通氣病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸功能一

12、般都會(huì)受到影響，腸屏障功能將發(fā)生一系列病理生理變化，腸粘膜細(xì)胞可因缺血或缺氧而導(dǎo)致受損、壞死。如果腸道內(nèi)長時(shí)間缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，還會(huì)影響腸粘膜的完整性與屏障功能。此外，機(jī)械通氣本身對腸道功能也有影響。這些損害或影響將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜萎縮及通透性增大，由此所引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位而產(chǎn)生腸源性感染。Wilmore認(rèn)為“腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一”，是MODS發(fā)病機(jī)理中的主要器官。因此，保護(hù)腸道功能在病人的整個(gè)年救治過程中處于一個(gè)非常

13、重要的地位。而早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)又是保護(hù)腸道的一個(gè)重要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)的最大優(yōu)點(diǎn)是另外，更為重要的是腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生，最終減少SIRS和MODS的發(fā)生。除下列情況外，均可以給予腸內(nèi)營養(yǎng)尚缺乏一種公認(rèn)的最佳方法，臨床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡等來初步評估營養(yǎng)狀態(tài)。 ◆血清白蛋白血

14、清白蛋白是營養(yǎng)狀態(tài)高度可靠的指標(biāo)，持續(xù)小于20g／L的低蛋白血癥是死亡的最單一的指標(biāo)。Kung等報(bào)道ICU病人入院24h內(nèi)平均血清白蛋白濃度有明顯降低，在第2天血清白蛋白水平降至最低，它的監(jiān)測對機(jī)械通氣病人至關(guān)重要?！羟鞍椎鞍住∨c白蛋白相比，前白蛋白的體庫很小，半衰期為2d，在任何蛋白質(zhì)急劇丟失的情況下，前白蛋白都迅速下降，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。如果臨床上必需輸注外源性白蛋白時(shí)，若仍使用血清白蛋白進(jìn)行營養(yǎng)評定，其

15、結(jié)果可能會(huì)受到影響。Vanlandingham等研究了營養(yǎng)支持時(shí)血清蛋白質(zhì)的改變與添加外源性白蛋白的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)充白蛋白后，機(jī)體雖仍處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，但血清白蛋白卻出現(xiàn)升高；而前白蛋白值并無變化。故提出在輸注白蛋白時(shí)宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營養(yǎng)評價(jià)的指標(biāo)?！艮D(zhuǎn)鐵蛋白 為肝內(nèi)合成的ß球蛋白，半衰期8.8d，能較快的反應(yīng)內(nèi)臟蛋白改變及免疫功能的恢復(fù)效率?！袅馨图?xì)胞總數(shù)　營養(yǎng)不良使T細(xì)胞及B細(xì)胞的免疫功能受損，使白細(xì)胞酶

16、系統(tǒng)發(fā)生損害，淋巴細(xì)胞總數(shù)可以反映病人的營養(yǎng)狀況。正常值：>2000/mm3中度損害：800～1200/mm3嚴(yán)重?fù)p害：24為超重，BMI35℃）。并適當(dāng)提高喂養(yǎng)食物的溫度，使腸道局部溫度升高，接近正常范圍，以促使消化酶的分泌和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，保證食物的吸收。一般監(jiān)測特殊監(jiān)測輸注管理★胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取上身高30～45度臥位，以減少誤吸發(fā)生率腹瀉和腹脹　是最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU病房中為63%。

17、發(fā)生的原因可能為因此，營養(yǎng)液的輸入應(yīng)該掌握適當(dāng)?shù)乃俣?、濃度、溫度和量。尤其開始輸入時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握速度不能過快（37℃）、量不能過大（<600～800ml/d）的原則。待病人適應(yīng)后逐漸增加速度、濃度和量。另外，病人對乳糖不耐受也可能是導(dǎo)致腹瀉、腹脹的原因，但臨床尚缺乏足夠的證據(jù)。但是，不同病人對于不同腸內(nèi)營養(yǎng)液確有適應(yīng)性的差異。應(yīng)該根據(jù)病人的病情和適應(yīng)性選擇合適的營養(yǎng)液。◆惡心、嘔吐　主要與一次性輸入營養(yǎng)液量過大有關(guān)，因此應(yīng)該

18、控制營養(yǎng)液的輸入量。在營養(yǎng)液輸入方式上盡量采用持續(xù)滴注法，避免大劑量推注法，以防止短時(shí)、大量營養(yǎng)液的輸入，導(dǎo)致胃急劇膨脹而發(fā)生嘔吐。另外，在輸入營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)盡量抬高病人上身，以使?fàn)I養(yǎng)液較快進(jìn)入下消化道。嘔吐有可能導(dǎo)致誤吸，因此應(yīng)該高度警惕，盡量避免其發(fā)生。如果病人有惡心、嘔吐的前兆，應(yīng)立即減慢或停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，查清原因并處理后再考慮繼續(xù)應(yīng)用?！⌒低獠∪说淖o(hù)理,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU孫桂霞,機(jī)械通氣

19、的定義,機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的重要措施，其原理是借助機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能。他的應(yīng)用為搶救病人爭取了時(shí)間和條件。但只有在全面有效的護(hù)理措施的保證下，才能發(fā)揮其積極作用，因此，機(jī)械通氣的護(hù)理具有十分重要的意義。,機(jī)械通氣的目的,善換氣功能，糾正低氧血癥減少呼吸機(jī)做功，節(jié)約氧耗保持呼吸道通暢改善壓力—容積關(guān)改善通氣功能，糾正呼吸性酸中毒改系,使用呼吸機(jī)的基本步驟,確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥確定機(jī)械通

20、氣的方式確定機(jī)械通氣的模式設(shè)定吸入氧濃度設(shè)定PEEP值設(shè)定報(bào)警線調(diào)解溫化、濕化器調(diào)解觸發(fā)靈敏度,設(shè)置方法,設(shè)置高壓力限（ ＜35/20cmH2O ）設(shè)置PEEP水平（ ＜ 15cmH2O ）壓力支持水平（ PEEP 以上，Vt理想）觸發(fā)靈敏度（壓力-0.5—1.5，流量1—3l/min)潮氣量分鐘通氣量上下報(bào)警線病人類型的選擇（成人/小兒）吸氧濃度控制通氣的頻率（ 5/25/35次/分 ）及吸呼比等,第一部分

21、,機(jī)械通氣病人的常規(guī)護(hù)理,一、病人的觀察和護(hù)理,,1、一般生命體征的監(jiān)護(hù),體溫脈搏呼吸血壓皮膚神志變化尿量等,,2、胸部體征,機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對稱，強(qiáng)弱相等否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或肺不張、氣胸等,3、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測,機(jī)械通氣過程中要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步機(jī)械通氣后通氣量恰當(dāng)，病人安靜，自主呼吸與機(jī)械同步如出現(xiàn)煩躁，自主呼吸與機(jī)械不同步，多由于通氣不足

22、或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量如自主呼吸較強(qiáng)過快，與機(jī)械不同步，可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松馳劑以抑制自主呼吸而達(dá)到控制呼吸,4、血?dú)獗O(jiān)測,血?dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾锨闆r的主要依據(jù)，是機(jī)械通氣治療中監(jiān)測的重要指標(biāo)，要經(jīng)常、動(dòng)態(tài)的觀察，尤其是機(jī)械通氣開始前、后30分鐘常規(guī)檢查，病情變化時(shí)及時(shí)查，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)注意：肝素對血?dú)夥治鲋涤幸欢ㄓ绊?，注射器?nèi)應(yīng)盡量少留肝素。臨床上可參考脈指血氧飽和度和潮末二氧化碳的監(jiān)測,二、通氣機(jī)的

23、監(jiān)測,,1、檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律,按報(bào)警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查如無報(bào)警，先檢查電源，注意穩(wěn)壓器有無故障查氣源，注意中心供氧壓力或氧氣瓶壓力，并注意空氣壓縮泵電源是否接緊觀察各種參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、扭曲及時(shí)排除積水，注意通氣管道的水平面應(yīng)低于病人的呼吸道,2、檢查氣囊是否有故障,聽：有無漏氣聲看：口、鼻有無氣體漏出試：氣囊放氣量與充氣量是否相符查：套管位置有無改變致漏氣,3

24、、氣道壓力的觀察,,氣峰壓增高的因素,呼吸道分泌物多且粘稠病人氣管痙攣，或有病情變化氣道異物堵塞或是有套囊脫落堵塞氣管插管通氣機(jī)送氣管道折疊或被壓于病人身下通氣機(jī)送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳人工設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低,氣道壓力高時(shí)保證通氣量的 處理原則,降低潮氣量，提高呼吸頻率延長吸氣時(shí)間使用解痙平喘藥使用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥改變呼吸機(jī)通氣模式,氣道壓力降低的因素,各部位管道

25、銜接不緊密濕化罐蓋未擰緊氣囊漏氣或充氣不足,通氣量的監(jiān)測,通氣機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量潮氣量應(yīng)視病人的病情、年齡、體重而定，一般可按8—10ml/kg計(jì)算注意：觀察實(shí)際吸入氣量,通氣量受兩個(gè)因素的影響,公式：通氣量=潮氣量x呼吸頻率,呼吸機(jī)的通氣量發(fā)生報(bào)警的常見原因,氣囊漏氣，呼吸機(jī)輸送的氣體從氣囊周圍漏出，而達(dá)不到通氣量呼吸機(jī)的管道銜接不緊密，或濕化罐未擰緊氣源不足而致通氣量下降病人煩躁、嗆咳或自主呼吸與呼吸機(jī)對抗

26、，使潮氣量發(fā)生變化應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時(shí)，病人自主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降,氧濃度的監(jiān)測,吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血?dú)饨Y(jié)果來調(diào)節(jié)輕、中度低氧血癥：給予30%-40%的氧重度低氧血癥：給予50%-60%的氧,注 意,吸氧濃度>50%時(shí)，時(shí)間不宜過長，一般不超過2-3天，以免發(fā)生氧中毒在進(jìn)行吸痰操作前后，可給予2分鐘100%的氧，以防止低氧血癥,第二部分 人工氣道的管理,,,人工

27、氣道包括氣管切開置管和氣管內(nèi)插管兩種類型氣管插管又有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種方法,人工氣道的固定,,氣管切開置管的固定,準(zhǔn)備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊以容納一個(gè)手指為宜注意：不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢脫出,經(jīng)鼻氣管插管的固定,剪一根長10cm，寬2.5cm的白布紋膠布，從中間剪開一部分。寬的一端貼在鼻翼，將另一端兩條細(xì)長的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管

28、的外露部分膠布應(yīng)定時(shí)更換或潮濕后隨時(shí)更換,經(jīng)口氣管插管的固定,剪一條長35cm，寬2cm的膠布，從一端中間剪開32cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一側(cè)頰部注意：經(jīng)口氣管插管要放置牙墊，防止病人雙齒咬合時(shí)，夾閉氣管插管,二、人工氣道的濕化,,上呼吸道粘膜的作用,有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼

29、吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能,人工氣道的不足,呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢,濕化方法,保持充足的液體入量加熱濕化器氣道內(nèi)持續(xù)濕化氣道沖洗霧化吸入,保持充足的液體入量,機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日2500-3000ml呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)，所以，必須補(bǔ)充機(jī)體足夠的液體入量

30、,加熱濕化器,加熱濕化器以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸燃訜釢窕苁節(jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度機(jī)械通氣的病人，使化器的溫度控制在31-330C,氣道內(nèi)持續(xù)濕化,給予0.45%的鹽水，用輸液器連接靜脈用頭皮針，去掉針頭，固定于套管內(nèi)0.5-1.0cm，在氣管套管口覆蓋一層紗布并固定，以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。有條件的可用輸液泵或微量泵，以免意外。24小時(shí)可給250-300ml此種方法應(yīng)用于脫機(jī)的病人。

31、,氣道沖洗,應(yīng)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水，在吸痰前抽吸2-5ml液體，于病人吸氣時(shí)注入氣道操作前，先給予100%純氧2分鐘，以免造成低氧血癥注入沖洗液后，給予簡易呼吸囊膨肺、吸痰或配合胸部叩拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時(shí)間不要過長。,霧化吸入用途,稀釋分泌物刺激痰液咳出治療某些肺部疾病,霧化液的選擇,一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情可加入化痰、抗菌藥或支氣管解痙劑,霧化

32、吸入的注意點(diǎn),要及時(shí)吸出氣道分泌物氧分壓低的病人霧化與吸氧同時(shí)進(jìn)行霧化器及管道易被污染，一次用后應(yīng)清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30分鐘后再應(yīng)用霧化液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。除人工氣道的濕化外，病房可采用地面灑水、應(yīng)用空氣加濕器等方法使室內(nèi)相對濕度達(dá)到50%-70%較高檔的呼吸機(jī)均帶有霧化裝置,吸 痰,,吸痰的重要性,機(jī)械通氣時(shí)，由于建立了人工氣道，即經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管或氣管切開置管，一旦呼吸道發(fā)生痰堵，就會(huì)直接影響機(jī)械通氣的治療效果

33、由于病人病情重，神志不清，反射遲鈍，并且因聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達(dá)到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高，通氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物,吸痰管,一般選用14號硅膠管，氣管切開者長度30cm，氣管插管者長度40-50cm,吸痰技術(shù)要求,吸痰管要插入氣管插管末端以下吸痰時(shí)的動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快一次吸痰時(shí)間不宜超過15秒鐘，以免發(fā)生低

34、氧血癥,吸 氧,為防止吸痰造成的低氧血癥，可以吸痰前后給于100%氧2分鐘,吸痰時(shí)應(yīng)注意,吸痰前后給于100%氧2分鐘危重病人和痰較多的病人，吸痰時(shí)不宜一次吸凈，應(yīng)吸痰與吸氧交替進(jìn)行氣管插管的病人，應(yīng)先吸經(jīng)口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物對于痰液粘稠不宜吸出者，在吸痰前給予生理鹽水或2%碳酸氫鈉2-5ml，沖洗氣管，待簡易呼吸囊膨肺后，立即吸痰，并做到定時(shí)吸痰,痰液的性質(zhì)與濕化,注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量痰少一般是

35、由于痰液粘稠所至，要加強(qiáng)呼吸道的濕化痰液過于稀薄常見于濕化過度吸痰時(shí)痰液連續(xù)成傳送帶狀為濕化得當(dāng),吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,吸痰前洗手戴口罩吸痰管用無菌持物鉗或止血鉗夾持操作或帶無菌手套吸痰管應(yīng)一次性使用吸痰時(shí)，吸引力不可開得過大，吸痰的動(dòng)作要快捷輕柔，快速置入痰管后旋轉(zhuǎn)上提吸引，務(wù)求吸痰徹底又不損傷粘膜，以免引起病人氣管出血吸痰用物24小時(shí)消毒一次,危重病人的監(jiān)測,危重病人，吸痰時(shí)應(yīng)監(jiān)測脈指血氧飽和度、呼吸、心電，觀察心律、心率

36、的變化如在吸痰過程中出現(xiàn)血氧飽和度明顯下降、頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即接通機(jī)械通氣，并加大吸氧濃度，必要時(shí)給予短時(shí)間純氧吸入,四、防止氣道阻塞,,濕化、吸痰,痰粘稠時(shí)，需反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄。吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)導(dǎo)管口以下的痰液吸凈吸引時(shí)，如導(dǎo)管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末端,氣管切開的病人,氣管切

37、開后，如改用金屬套管，要注意內(nèi)套管，定時(shí)清洗時(shí)要防止異物存留在套管內(nèi)，最好采用流水沖洗內(nèi)套管后煮沸或化學(xué)消毒劑消毒氣管切開的病人，如果遇到突然煩躁不安、呼吸困難、紫紺、甚至意識喪失等，應(yīng)考慮氣道阻塞的可能,帶機(jī)病人的翻身,翻身時(shí)，能脫離呼吸機(jī)的病人，盡量脫離呼吸機(jī)后翻身不能脫離呼吸機(jī)的病人，要在移動(dòng)病人頭頸部與氣管內(nèi)套管的同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動(dòng)，避免氣管導(dǎo)管過渡的牽拉扭曲要避免呼吸機(jī)管道內(nèi)的水流入呼吸道,氣道阻塞的其他因素,

38、氣道大出血嘔吐物誤吸由氣管食管瘺引起的誤吸針頭的墜入機(jī)械通氣治療時(shí)，呼吸機(jī)突然失靈等,五、防止氣道壓傷,,人工氣道的氣道壓傷,氣管內(nèi)導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一,減輕氣囊對局部粘膜的壓迫,盡量采用高容低壓套囊，如柱型套囊，避免過度充氣氣囊充氣時(shí)，最好能用測壓裝置測量其內(nèi)壓力，把壓力控制在25mmHg以下為宜臨床上通常以注入氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜

39、，一般注氣7-10ml也有人主張氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時(shí)允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕,氣囊的作用,氣管插管和氣管切開前，應(yīng)先檢查氣囊是否完整，了解氣囊充氣量和壓力在不使用通氣機(jī)時(shí)，氣囊不必充氣，有利于呼吸使用機(jī)械通氣時(shí)必須充氣，以保證潮氣量進(jìn)食時(shí)，氣囊要充氣，以防吞咽食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎,拔管前后的護(hù)理呼吸機(jī)的撤離僅僅是撤機(jī)的一部分.患者能否徹底撤機(jī)還要看能否順利

40、拔管.由于氣管導(dǎo)管起著保持呼吸道通暢的作用,對咳嗽能力較差的患者還有清除氣道分泌物的作用,因此當(dāng)患者脫機(jī)成功后,首先判斷患者是否仍需要人工氣道,可否拔除氣管導(dǎo)管.,,拔管前咳嗽訓(xùn)練,對于氣管插管病人，于拔管前幾日應(yīng)做有效地咳嗽訓(xùn)練每次吸痰前讓病人自己深吸氣，屏住呼吸幾秒鐘，然后用力咳嗽2-3聲，訓(xùn)練其把痰咳出管口外，為拔管后自己能有效咳嗽做準(zhǔn)備,,拔管的方法1 拔管的時(shí)間一般安排在上午2 向患者說明拔管的步驟和拔管后的注意事項(xiàng),盡

41、量減輕其焦慮恐懼心理3 拔管前準(zhǔn)備好氧氣,吸引器,必要的搶救設(shè)備和重新插管的器械4 做好心電,血壓,氧飽和度的監(jiān)測5 抽出導(dǎo)管氣囊氣體前后分別吸盡口鼻腔和氣道內(nèi)的分泌物.輕輕上下松動(dòng)氣管導(dǎo)管,確定與周圍組織無粘連,并且在醫(yī)生的陪同下迅速拔出.6 立即給予吸氧,拔管的注意事項(xiàng),長期帶管的病人拔管前1小時(shí)遵醫(yī)囑肌注地塞米松5mg，充分濕化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松氣囊，再充分吸引氣道內(nèi)分泌物囑病人深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管和充

42、氣氣囊一并拔出給予吸氧，霧化吸入，必要時(shí)經(jīng)口或鼻吸痰,拔管后應(yīng)觀察,有無聲音嘶啞呼吸是否通暢分泌物是否能排出有無呼吸困難（有，無創(chuàng)通氣）有無喉頭喘鳴等（有，環(huán)甲膜穿刺）根據(jù)病情做好第二次插管的準(zhǔn)備,氣管切開病人的拔管,對氣管切開者，在決定拔管前，先換較小金屬導(dǎo)管或無氣囊導(dǎo)管，更換導(dǎo)管24小時(shí)后無不良反應(yīng)可試堵管如堵管后呼吸阻力增大，呼吸費(fèi)力，經(jīng)吸氧、濕化、吸痰無效時(shí)，說明病人暫不具備拔管的條件，應(yīng)解除堵管若堵管后24小時(shí)

43、無不良反應(yīng)，則可拔除導(dǎo)管,,拔管前，先清潔皮膚創(chuàng)口，氣管內(nèi)充分吸痰拔出導(dǎo)管后再吸引竇道分泌物，以蝶形膠布將傷口拉攏固定，再以無菌紗布覆蓋，囑病人咳嗽時(shí)壓住傷口每日換藥一次，直至愈合,第四部分 感染的預(yù)防及護(hù)理,,機(jī)械通氣患者的易感因素,建立人工氣道，破壞了呼吸道正常的防御機(jī)能下呼吸道與外界直接相通，廢棄了上呼吸道對吸入氣體的凈化作用進(jìn)行機(jī)械通氣治療的病人，病情危重，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生交叉感染。因此預(yù)防

44、機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生院內(nèi)感染是機(jī)械通氣治療取得成功的重要保證,嚴(yán)格無菌操作,操作者在進(jìn)行任何操作前先洗手、戴口罩每一個(gè)病人準(zhǔn)備一套吸痰盤，所有物品24小時(shí)更換消毒一次吸痰管一根只應(yīng)用一次，不可反復(fù)使用口腔內(nèi)吸引和氣管內(nèi)吸引要分開使用吸引管，不可將吸引口腔的吸痰管用于吸引氣管,保持呼吸道持續(xù)通暢,加強(qiáng)濕化，保持呼吸道內(nèi)濕潤定時(shí)吸引呼吸道分泌物翻身、叩背,管飼飲食的護(hù)理,在病情允許時(shí)，插管前應(yīng)先下胃管，抽出胃內(nèi)容物，以免插管過程中發(fā)生嘔

45、吐物誤吸插管后不能經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)胃管給予管飼飲食：1、管飼速度要緩慢、均勻，最好應(yīng)用鼻飼泵，每次入量250-300ml，一次入量不宜過大2、進(jìn)行管飼飲食前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食3、進(jìn)食半小時(shí)后，再降低床頭。進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)，盡量不要吸痰，以免造成胃內(nèi)容物返流而吸入氣管和肺內(nèi)，造成吸入性肺炎,口腔護(hù)理,建立人工氣道后，口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。因此應(yīng)加強(qiáng)口腔

46、護(hù)理插管前應(yīng)進(jìn)行口腔和鼻腔的清潔插管后應(yīng)用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進(jìn)行口腔護(hù)理，每日3-4次同時(shí)注意觀察有無口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等，給予相應(yīng)的處理,套管的護(hù)理和消毒,氣管切開應(yīng)用金屬套管者，每4小時(shí)清洗內(nèi)套管一次，煮沸消毒停用機(jī)械通氣時(shí)，導(dǎo)管口應(yīng)蓋單層濕鹽水紗布，防治空氣中的細(xì)菌、灰塵及異物吸入氣道開口內(nèi)氣管切開傷口周圍皮膚要保持清潔、干燥，切口紗布要及時(shí)更換，2-3次/日長期應(yīng)用機(jī)械通氣或氣管切開的病人，應(yīng)定時(shí)

47、更換氣管套管,濕化器和濕化液,用于濕化氣道的液體，必須保持無菌加濕化液和霧化液時(shí)要倒掉殘留的液體不要讓通氣機(jī)螺旋管的冷凝水流回到濕化器中，濕化器中的濕化液要24小時(shí)更換一次，管道積水及時(shí)倒掉，防止流入氣道,機(jī)械及附件的更換與消毒,呼吸機(jī)停止使用后必須進(jìn)行徹底的清理和消毒，方可用于其它病人持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道，一般每周2次定期更換或消毒呼吸機(jī)中的空氣細(xì)菌過濾器、傳感器和氣體濾過管道等,房 間 消 毒,室溫保持在18—

48、22c適度50—70%注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮最好裝有層流系統(tǒng)盡量減少探視,第 五 部 分,第 五 部 分 機(jī)械通氣病人的營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持的必要性,機(jī)械通氣的病人處于高分解代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求更高。有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸衰竭機(jī)械通氣的病人，多數(shù)在第六天后體內(nèi)蛋白顯著降低蛋白質(zhì)、能量營養(yǎng)不良的病人大多數(shù)有免疫功能不全，吞噬作用障礙，炎癥反應(yīng)降低因此，營養(yǎng)缺乏會(huì)加重機(jī)械通氣病人的病情,營養(yǎng)支持的目的和原則,

49、營養(yǎng)支持的目的是提供能量和營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)支持以減輕呼吸負(fù)荷及減少機(jī)體組織丟失蛋白為原則，限制碳水化合物的攝入，因?yàn)楦咛妓衔飼?huì)增加二氧化碳的產(chǎn)量，使呼吸負(fù)荷加大,營養(yǎng)支持的途徑,胃腸道營養(yǎng)：只要胃腸道具有消化吸收功能，就應(yīng)首選胃腸道作為營養(yǎng)支持的途徑鼻飼混合奶是臨床胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一種有效方式靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)：鼻飼飲食不能滿足每日的熱量需要時(shí)，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)應(yīng)給予補(bǔ)充維生素和微量元素應(yīng)注意液體和電解質(zhì)的平衡,第 六 部 分,機(jī)

50、械通氣病人的心理護(hù)理,心理護(hù)理的意義,插管是在緊急情況下的一種搶救措施，具有一定的創(chuàng)傷性，并且氣管非常敏感，清醒的病人對氣管插管耐受性差緊急插管的病人，處于意識蒙朧或昏迷狀態(tài)，經(jīng)插管搶救、機(jī)械通氣治療后，呼吸得到改善，意識可逐漸恢復(fù)，此種情況下，可出現(xiàn)病人自行拔管自行拔管時(shí)，充盈的氣囊可造成氣道的損傷，而且可使病情迅速加重、惡化，甚至死亡為了避免自行拔管，插管后應(yīng)對雙上肢進(jìn)行約束固定，同時(shí)做好病人的心理護(hù)理,心理護(hù)理的方法,對清醒

51、的病人，插管前向病人說明插管術(shù)可能出現(xiàn)的一系列情況，尤其是不適和發(fā)音障礙教會(huì)與醫(yī)護(hù)人員交流的具體方法，如擊掌、書寫或手勢來表達(dá)意圖，充分滿足基本的生理需要插管后仔細(xì)觀察病情，減少由于語言障礙對一個(gè)問題反復(fù)表達(dá)而出現(xiàn)煩躁心理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心病人，了解病人的個(gè)性和特點(diǎn)，提出有針對性問題，讓病人表示是與否醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常主動(dòng)到病人床旁，解釋現(xiàn)階段發(fā)生的問題及疾病的發(fā)展方向，減少病人的心理壓力增強(qiáng)病人對治療的自信心,第 七 部 分,與機(jī)械通

52、氣病人的交流,與機(jī)械通氣病人交流的必要性,機(jī)械通氣病人由于氣管插管或氣管切開，不能用語言表達(dá)自己的癥狀、想法和要求，與醫(yī)護(hù)人員和親屬在交流上的困難常導(dǎo)致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨(dú)感，也不利于醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一些治療問題,導(dǎo)致機(jī)械通氣病人焦慮、恐懼和 痛苦的原因：,病人有要求和想法不能表達(dá)醫(yī)護(hù)人員未予解釋理由病人不理解所采用的治療措施因不能說話而感恐懼和危險(xiǎn)交流方法上的困難,機(jī)械通氣病人交

53、流能力的評估,病人是否清醒和有定向力能否回答或示意“是”與“不是”這類簡單問題能否用手勢來表達(dá)病人是否有足夠的力量和靈活性來握筆和寫字有無適當(dāng)?shù)穆犃鸵暳?,了解病人的交流能力便于醫(yī)護(hù)人員選擇哪那種方法來與病人進(jìn)行交流對某一病人一旦選用了最成功的交流方法，就應(yīng)該將此寫進(jìn)病人的治療護(hù)理計(jì)劃護(hù)理人員需經(jīng)常以有效的方法與病人進(jìn)行交流和溝通，進(jìn)行心理護(hù)理并及時(shí)滿足病人的各項(xiàng)要求，改善病人的生活質(zhì)量和舒適感,與機(jī)械通氣病人交流的常用方