四川兒童患者細菌耐藥監(jiān)測報告

1、微生物培養(yǎng)在女性 生殖道感染的診斷價值,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院臨床檢驗科 周偉,,提 綱,背景介紹,生殖道感染（reproductive tract infection） 指體內(nèi)微生物平衡失調(diào)和通過性接觸或醫(yī)療操作使病原體（細菌、病毒、衣原體等）由體外進入體內(nèi)引起的生殖器官的感染。,背景介紹,按感染部位上生殖道感染：也稱盆腔炎，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔結(jié)

2、締組織炎及盆腔腹膜炎等下生殖道感染：包括外陰炎、陰道炎及宮頸炎。感染方式性行為（sexually transmitted disease,STD）直接接觸醫(yī)院診療措施血液及母嬰自身內(nèi)源性感染,背景介紹,臨床癥狀：外陰瘙癢、白帶異常、性交不適感、急性尿道炎、腹痛和宮頸紅腫壓痛等。在不同的部位可以由同一種病原體引起，或不同病原體混合感染，不同的病原體可以有相同或相似的的臨床表現(xiàn)。,背景介紹,常見病原微生物杜克雷嗜血桿菌

3、、淋病奈瑟菌、陰道毛滴蟲、梅毒螺旋體、沙眼衣原體等一般都是有臨床意義酵母樣菌、解脲脲原體、金黃色葡萄球菌、β溶血鏈球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌僅在某些臨床條件下致病,背景介紹,常見病原體 許多病原體僅限于特殊部位，部分如下,2015年我院產(chǎn)科生殖道標本分離菌構(gòu)成比（n=521）,,2015年我院生殖道分離酵母樣菌構(gòu)成比（n=489株）,注：白色假絲酵母比例下降，非白色假絲酵母菌（光滑、克柔）增加 克柔假絲酵母菌對氟康唑天

4、然耐藥，光滑念珠菌對氟康唑敏感性降低,常見病原微生物及耐藥現(xiàn)狀,陰道毛滴蟲 甲硝唑敏感性大于90%-95% 甲硝唑耐藥約5% 美國CDC資料,常見病原微生耐藥現(xiàn)狀,念珠菌屬,黎小東，宋衛(wèi)忠，李平，等.廣州地區(qū)婦女外陰陰道念珠菌病的病原分類及其體外藥

5、敏分析.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013,34（17）：2281-2284,常見病原微生耐藥現(xiàn)狀,,,,Gonococcal Isolate Surveillance Project, 27 sites, United States, 2014,,我院產(chǎn)科生殖道分離大腸埃希菌藥敏（n=127,2015年）,注：產(chǎn)ESBLs:31.5%；氨芐西林耐藥率80%；頭孢曲松耐藥率41%；喹諾酮類20~38%；四代頭孢、頭霉素類、酶抑制劑、碳青霉烯類

6、、阿米卡星耐藥率低,我院產(chǎn)科生殖道分離糞腸球菌藥敏結(jié)果（n=62,2015年）,說明：對頭孢類抗生素、氨基糖苷類、克林霉素天然耐藥；氨芐西林敏感性性高（>90%),我院產(chǎn)科生殖道分離B群鏈球菌藥敏分析（n=43，2015年）,,說明：青霉素100%敏感；紅霉素耐藥率85%；喹諾酮類、克林霉素耐藥率>60%,檢測流程,標本采集標本的選擇和采集方法非常重要常規(guī)不鼓勵選擇陰道標本厭氧菌培養(yǎng)僅限于特定標本盡量在抗菌藥物

7、使用前進行采樣,采集部位大量的正常菌群使結(jié)果難以解釋,,可以進行厭氧培養(yǎng)的標本：來自剖腹產(chǎn)的胎盤、子宮（子宮內(nèi)膜）、后穹窿穿刺術(shù)、輸卵管、卵巢、前庭大腺不能進行厭氧培養(yǎng)的標本：宮頸內(nèi)膜、陰道、尿道、陰道、惡露、會陰等懷疑BV時，陰道分泌物涂片或唾液酸酶測定比培養(yǎng)更有效,,前庭大腺：直接針吸采集標本；通過指觸診 從舌下腺大管采集腺膿腫的膿液標本子宮內(nèi)膜：最好通過吸引刮匙采集。不應(yīng)該使用無保護的拭子通過子宮頸采集。盆腔炎：所

8、有標本都通過侵入性操作技術(shù)采集：輸卵管或卵巢標本外科手術(shù)；后穹窿穿刺術(shù)采集腹水。子宮內(nèi)節(jié)育環(huán)：將整個裝置包括所有滲出液置于無菌容器送檢，避免陰道或?qū)m頸定植菌污染。衣原體感染：宮頸柱狀上皮細胞內(nèi)寄生，通過拭子快速擦拭宮頸內(nèi)區(qū)域采集細胞和分泌物。衣原體不能在陰道鱗狀上皮細胞系生長，不會導(dǎo)致陰道炎，不能送檢陰道分泌物,,外陰損傷部位經(jīng)刮取、吸引和活檢采集的標本，僅對梅毒有診斷價值。如果有梅毒樣病變，使用干紗布仔細刮擦病變部位直至出現(xiàn)漿

9、液（避免出血，會干擾暗視野顯微鏡檢查結(jié)果解釋），將一滴置于干凈玻片上，立即觀察螺旋性運動。兒科要求：藻酸鈣拭子適合用于采集兒童生殖道標本。生殖道標本通常用于調(diào)查潛在的虐待或月經(jīng)前外陰陰道炎或尿道炎。青春期前的女孩絕大多數(shù)性傳播疾病與陰道相關(guān)而不是子宮頸。,,子宮頸或?qū)m頸內(nèi)標本避免受到陰道分泌物的污染去除子宮頸外口粘液潤滑劑可能對淋病奈瑟菌有毒性,,正確的儲存及運送標本樣本未能及時送達實驗室時，必須儲存在適當?shù)沫h(huán)境下，以防止

10、病原菌死亡，或因共生菌滋生過多，使得病原菌分離不出來，如淋球菌培養(yǎng)標本需37℃保溫，厭氧培養(yǎng)標本禁止冷藏。使用標本運送培養(yǎng)基：保持細菌活性。,,尿道分泌物檢測,適應(yīng)證：尿道炎、陰道滴蟲病、念珠菌性陰道炎（SMIs推薦診斷念珠菌性陰道炎應(yīng)同時采集陰道、宮頸和尿道拭子常規(guī)培養(yǎng)酵母菌）。常表現(xiàn)為急性尿道綜合征或尿道膀胱炎尿道炎病原：常見的包括腸桿菌科細菌和腐生葡萄球菌；不常見病原沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、解脲脲原體、金黃色葡萄球菌、β

11、溶血鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、陰道毛滴蟲、HSV和腺病毒等。標本主要采集尿道拭子或首次晨尿或長時（4h以上）間不排尿的首次尿,SMIs：UK Standards for Microbiology Investigation,,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,適應(yīng)證:VVC、BV、滴蟲病、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病（PID）標本類型：陰道分泌物、高位陰道拭子、宮頸拭子、各種抽吸物、胚胎產(chǎn)物,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,病原陰道正

12、常菌群：乳桿菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、CNS等。厭氧菌如擬桿菌屬和厭氧球菌、陰道加德納、酵母菌、大腸埃希菌樣菌（coli-forms）、UU和支原體也屬陰道正常菌群，但特定條件下也可引起陰道感染。,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,病原外陰陰道炎：主要青春期前女性，常見致病菌GAS、SA、白念、NG、HI。不常見病原如沙門菌、志賀菌、饒蟲等。細菌性陰道?。˙V）：相關(guān)病原包括普雷沃菌、陰道加德納菌、動彎桿菌屬、消化鏈球菌屬和人型支原體

13、等。B群鏈球菌: 單核細胞增生李斯特菌：可致孕婦、新生兒和免疫抑制患者嚴重感染,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,膿毒性流產(chǎn)：可導(dǎo)致嚴重的孕婦感染甚至生命危險。大多數(shù)感染為多種病原，并涉及厭氧菌。梭菌屬膿毒癥并發(fā)流產(chǎn)具有潛在致病性?；撔詫m頸炎：明確的病原包括CT、HSV、NG。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎：主要為外陰陰道菌群上行進入子宮引起感染輸卵管炎：涉及多種病原，包括CT、NG、Mh、混合細菌，輸卵管標本較子宮內(nèi)膜拭子更好。,陰道、宮頸、宮

14、腔分泌物檢測,盆腔炎性疾?。≒ID）：通常是一種多病原微生物感染性疾病，常見病原包括CT、NG、HIV、厭氧菌、腸桿菌科細菌、化膿性鏈球菌，其它如CMV、滴蟲、腸球菌、放線菌、生殖支原體、Mh、UU（有爭議）宮內(nèi)節(jié)育器（IUCDs）：宮內(nèi)放置避孕器可能與PID有關(guān)。感染可由多種病原引起，分離出放線菌尤其衣氏放線菌可能有臨床意義。,,B群鏈球菌檢測,B群鏈球菌（Group B streptococci，GBS） ，又名無乳鏈球菌（Str

15、eptococcus alactiae），具有較強的粘附能力，可定植于人體的陰道、直腸，是人體重要的條件致病菌。,在20世紀70年代，GBS已被證實為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有不可忽視的地位，同時它也是嬰幼兒敗血癥和腦膜炎最常見的原因,B群鏈球菌篩查,GBS的危害,母體：產(chǎn)道定植：10-30%宮內(nèi)侵入：流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi) 發(fā)育遲緩、產(chǎn)后相關(guān)感染新生兒：肺炎：敗血癥：腦膜炎：20-60%

16、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,,死亡率5-20%,,50-65%,《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease,為了防止早發(fā)性GBS疾病，解決所面臨的挑戰(zhàn) ,2010年美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）制定了《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》,該指南已經(jīng)獲得以下認可：美國婦產(chǎn)科學(xué)院美國兒科學(xué)會美國護士助產(chǎn)士協(xié)會美國家庭醫(yī)生協(xié)會美國微生物學(xué)會美國流行病學(xué)會美國藥理

17、學(xué)會,,對所有孕婦于妊娠35～37 周進行GBS篩查，結(jié)果陽性者進行預(yù)防性治療；以下情況，應(yīng)進行GBS檢查和預(yù)防性治療 ： 本次妊娠有GBS 菌尿； 上次新生兒GBS 感染史； 在妊娠37 周之前分娩； 羊膜破裂18小時； 分娩溫度超過38.0° C根據(jù)統(tǒng)計,這種方案會對26.7%的分娩者進行預(yù)防性治療, 可以預(yù)防86 %的新生兒早發(fā)GBS 感染,B群鏈

18、球菌篩查,早期產(chǎn)道定植干預(yù)是控制GBS感染的有效措施,美國CDC:對35-37周孕婦進行GBS常規(guī)篩查，陽性者進行抗生素預(yù)防治療?？股兀呵嗝顾兀ㄒ痪€）、克林霉素,更多信息參見：http://www.cdc.gov/groupbstrep/index.html,GBS的取樣部位和方法,取樣部位：陰道和直腸 陰道下1 / 3 肛門括約肌2~5cm

19、,,,GBS感染分娩期抗生素治療方案,,有無青霉素過敏,青霉素G，首次劑量500萬單位（靜脈注射）然后每4小時250?300萬單位，直至分娩或者氨芐西林，首次劑量2g（靜脈注射），然后每4個小時1g，直到分娩,病人在接受青霉素或頭孢菌素時有無出現(xiàn)下列任一癥狀？過敏癥、血管性水腫、呼吸窘迫、蕁麻疹,頭孢唑啉，首次劑量2G，然后每8個小時1g，直到分娩,是否對紅霉素和克林霉素敏感,萬古霉素每12小時1g（靜脈注射）直至分娩,克林霉素每8小

20、時900mg（靜脈注射）直至分娩,小結(jié),女性生殖道標本微生物培養(yǎng)主要檢測各種臨床綜合征的病原，包括外陰陰道炎、細菌性陰道病、生殖器潰瘍、尿道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎和卵巢膿腫等杜克雷嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、陰道毛滴蟲、梅毒螺旋體、沙眼衣原體等一般都是有臨床意義金黃色葡萄球菌、β溶血鏈球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌僅在某些臨床條件下致病標本來源、革蘭染色（多形核中性粒細胞）、潛在病原較正常菌群的相對數(shù)量有助于判斷哪些細菌需要進行鑒