壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案

1、壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案1.防范措施1.1對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。1.2對(duì)難免壓瘡患者填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表(以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡)，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。1.3保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。1.4對(duì)長(zhǎng)期臥床者

2、，定時(shí)更換體位，2～3小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。1.5癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。1.6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.處理措施避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：2.1第1期皮膚完整、發(fā)紅。2.1.1臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。2.1.2處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或

3、賽膚潤(rùn)等敷料。2.2第1I期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。2.2.1臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。2.2.2處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。③促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長(zhǎng)因子。2.3第1II期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。2.3.1臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、漏洞，可有壞死組織及滲液，傷口基

4、底部基本無(wú)痛感。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1.應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden表）對(duì)壓瘡高?；颊哌M(jìn)行客觀評(píng)估，早期篩選患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。2.壓瘡高危人群：如：年老體弱、病情危重、存在影響灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定使用去甲腎上腺素、低血壓和用氧情況）、體溫異常、意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、機(jī)體脫水、水腫）、自主活動(dòng)障礙或限制活動(dòng)（牽引、石膏、夾板、長(zhǎng)期臥床和或坐輪椅、被動(dòng)或強(qiáng)

5、迫體位）、皮膚狀況的改變〔皮膚干燥和過(guò)度潮濕（如大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）〕、使用鎮(zhèn)痛藥等。3.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)機(jī)：壓瘡高?；颊呷朐簳r(shí)評(píng)估，以后至少每周重新評(píng)估一次，記錄結(jié)果。4.科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊邘牖蛐掳l(fā)壓瘡，由科室傷口聯(lián)絡(luò)員護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及填寫(xiě)“南華附二醫(yī)院壓瘡報(bào)告單高危壓瘡患者登記表”。5.科護(hù)士長(zhǎng)接到電話上報(bào)后24小時(shí)到達(dá)病房，查看、評(píng)估患者情況，并在南華附二醫(yī)院壓瘡報(bào)告單高危壓瘡患者登記表”。填寫(xiě)督導(dǎo)