海綿竇嘍

1、假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤1.定義:假性動(dòng)脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致.假性動(dòng)脈瘤.2.原因:假性動(dòng)脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動(dòng)脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫。約在傷后1個(gè)月后，血腫機(jī)化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)

2、膜細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，稱為假性動(dòng)脈瘤。它與真性動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于，它不像真性動(dòng)脈瘤那樣具有動(dòng)脈血管的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)。3.臨床表現(xiàn):局部有腫塊，并有膨脹性搏動(dòng)，可觸及收縮期震顫，聽到收縮期雜音。壓迫動(dòng)脈近心側(cè)可使腫塊縮小，緊張度降低，搏動(dòng)停止，震顫與雜音消失。巨大動(dòng)脈瘤可有鄰近神經(jīng)受壓損害和遠(yuǎn)側(cè)組織缺血癥狀。如瘤內(nèi)有附壁血栓形成，有可能發(fā)生血栓遷移引起遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，也可因外傷或內(nèi)在壓力增加而破裂出血。診斷一般不

3、難，除根據(jù)病史、體格檢查外，選擇性動(dòng)脈血管造影必不可少。通過(guò)造影可了解假性動(dòng)脈瘤的部位、大小、數(shù)目、載瘤動(dòng)脈及瘤內(nèi)有無(wú)附壁血栓，且往往血管造影顯示的瘤腔影像小于瘤體實(shí)際大小是其特征，為診斷、鑒別診斷提供依據(jù)，為選擇治療方法提供參考。此外，CT和MRI檢查對(duì)診斷也有較大參考價(jià)值，尤其MRI在檢查巨大動(dòng)脈瘤時(shí)可確定瘤內(nèi)有無(wú)附壁血栓。巨大動(dòng)脈瘤往往顯示各種成分的混雜信號(hào)，如血流與渦流因流空效應(yīng)呈無(wú)信號(hào)，鈣化呈無(wú)信號(hào)，血栓為高信號(hào)，含鐵血黃素為

4、低信號(hào)，動(dòng)脈瘤為同心圓狀分層混雜信號(hào)，血栓均在動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)面，可呈同心圓狀，動(dòng)脈瘤腔因此縮小，僅占瘤體的一部分。4.治療:假性動(dòng)脈瘤自愈者很少，傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)，包括載瘤動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈瘤切除端端吻合及血管移植、動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血管修補(bǔ)等。血管內(nèi)治療應(yīng)用可脫球囊、鎢絲螺旋圈閉塞動(dòng)脈瘤腔、載瘤動(dòng)脈或用彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈；對(duì)鄰近鎖骨下動(dòng)脈的頸動(dòng)脈巨大假性動(dòng)脈瘤，單用手術(shù)或血管內(nèi)治療有較大困難者，用氣囊導(dǎo)管經(jīng)血管腔內(nèi)暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，再配合手術(shù)治

5、療；對(duì)比較表淺的頸外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，在確診后用穿刺針直接穿刺動(dòng)脈瘤，經(jīng)穿刺針?biāo)腿藦椈扇蜴u絲微彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤。頸動(dòng)脈海綿竇瘺多因頭部外傷引起常合并顱底骨折；少數(shù)繼發(fā)于硬腦膜動(dòng)靜脈畸形（duralarteriovenousmalfmation）或破裂的海綿竇動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)外傷性頸動(dòng)脈海綿竇可在傷后立即發(fā)生也可在幾周后發(fā)生男性多見(jiàn)顱內(nèi)雜音：為連續(xù)如機(jī)器轟鳴般的聲音呈持續(xù)性在心臟收縮時(shí)加重常影響睡眠用

6、聽診器可在額部和眶部聽到以指壓患側(cè)頸總動(dòng)脈雜音減低或消失不斷改進(jìn)，以及30多年來(lái)栓塞技術(shù)的不斷完善，血管內(nèi)治療已成為治療CCF的首選方法。復(fù)雜的病因因外傷引起者占75%以上，如顱底骨折撕裂、骨片刺破、異物穿通傷、火器傷；其他因素可發(fā)生自發(fā)性CCF，如動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠期間自發(fā)性CCF。不同的病因會(huì)導(dǎo)致治療過(guò)程和效果的不同，如腦外傷顱底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失敗或增加治療難度，解決的辦法如下：（1）準(zhǔn)確地

7、判斷瘺口的位置；（2）充盈球囊時(shí)不要用力過(guò)猛；（3）球囊充盈造影劑不要過(guò)量；（4）采用多枚球囊治療。自發(fā)性的CCF，瘺口往往不止1個(gè)，稱為復(fù)雜性CCF，有的頸外動(dòng)脈也會(huì)參與，有的累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，這樣會(huì)給治療帶來(lái)難度，解決的辦法如下：（1）造影要全面，以防遺漏；（2）先選擇壓頸試驗(yàn)癥狀減輕明顯的一側(cè)進(jìn)行治療，效果滿意并保持該側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢后再行對(duì)側(cè)治療；（3）先填塞離瘺口較遠(yuǎn)的海綿竇空間，必要時(shí)微彈簧圈輔助，這樣會(huì)避免遺漏瘺口；（4）采

8、用多球囊栓塞。典型的臨床表現(xiàn)CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及典型的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。頭顱CT、MR可發(fā)現(xiàn)突眼，海綿竇顯影增強(qiáng)或眼靜脈增粗，可作為輔助診斷。典型的臨床表現(xiàn)如下：（1）搏動(dòng)性突眼（文獻(xiàn)95%以上），因?yàn)楹＞d竇內(nèi)的壓力增高，影響了眼靜脈的回流造成；（2）震顫與雜音，嚴(yán)重影響了患者的工作和休息，這是患者就診的主要原因，所以治療過(guò)程中以雜音消失為標(biāo)準(zhǔn)；（3）球結(jié)膜水腫和充血，由眼靜脈的回流受限造成，是

9、病人就診的原因之一；（4）眼球運(yùn)動(dòng)受限（不多見(jiàn)），是因?yàn)橥ㄟ^(guò)海綿竇的顱神經(jīng)受壓所致；（5）視力減退；（6）神經(jīng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血，在外傷的早期出現(xiàn)，與外傷的部位和程度有關(guān)；（7）致命性鼻出血，可能與假性動(dòng)脈瘤有關(guān)。診斷與鑒別診斷腦血管造影能為血管內(nèi)治療提供全面信息。但應(yīng)與其他原因引起的突眼相鑒別：（1）突眼性甲狀腺腫；（２）眶內(nèi)腫瘤；（３）眶內(nèi)血管性腫瘤；（４）海綿竇血栓形成；（５）腦膜膨出。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常能作出正確的判斷。CCF

10、的治療目的（1）保護(hù)視力；（2）消除雜音；（3）使眼球回縮；（4）防止腦缺血或出血。由于CCF的臨床癥狀呈進(jìn)行性加重，因此，必須采取有效的措施進(jìn)行治療，以減少動(dòng)脈血液流入海綿竇。但由于瘺的供血是多途徑的，故對(duì)本病的治療仍然是一個(gè)艱巨的任務(wù)。20世紀(jì)70年代以前外科治療大體分3個(gè)階段：第一階段（19世紀(jì)初～1930年）：結(jié)扎患側(cè)頸動(dòng)脈，有效率30%～40%，缺血加重且易復(fù)發(fā)；第二階段（1931～1960年）：孤立術(shù)。先結(jié)扎頸部動(dòng)脈，繼之開

11、顱夾閉床突上段，有效率56.9%；第三階段：放風(fēng)箏填塞；開顱借穿刺針導(dǎo)入銅絲、馬尾；個(gè)別報(bào)道開顱行直視下修補(bǔ)手術(shù)。但由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來(lái)的痛苦，以及難以達(dá)到理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前比較普遍的是采用血管內(nèi)治療。CCF的栓塞治療效果一般栓塞治療后，顱內(nèi)雜音立即消失，數(shù)小時(shí)后結(jié)合膜充血水腫明顯好轉(zhuǎn)，1周后眼球突出可恢復(fù)正常。理想的治療效果應(yīng)是閉塞瘺口而又保持頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，恢復(fù)解剖治愈。1987年D