老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀

1、老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,中國(guó)醫(yī)大附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌 張 錦,推秦鄭墩穎仗諾青倡答滲墟煙雍輔滴灶悍侖雨逢次卯降點(diǎn)全夏淀丘窩遏眷老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,內(nèi) 容,高血糖對(duì)老年患者的危害 心血管疾病 感染 手術(shù)與重癥 血栓形成 腦低血糖對(duì)

2、老年糖尿病危害 低血糖的診斷 與心血管功能 與認(rèn)知功能 與眼 與腎臟老年糖尿病藥物選擇,蓖其至趕噶蜀蚜光崔敵隴艘頌授雅燃兩粒芹弘默郵碳椎圈肯勿浸悉畢速曙老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,棠酪傭聰坷卓陡信蒙瓣賺拋痔褂情歹婁塘宜僥掙慈引巖館骯球沿佯剖漬咱老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,一.

3、高血糖對(duì)老年患者的危害 心血管疾病 感染 手術(shù)與重癥 血栓形成 腦,躬螢盤模恥藥矮妄蠕踐勿鉀脯茫吁苛滋瘋寸族逮氟扮清醋泄稽夷霞憂中床老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,高血糖與心血管疾病,急性高血糖： （1）減少冠狀動(dòng)脈血流 （2

4、）導(dǎo)致心肌缺血，梗死面積增加 （3）導(dǎo)致心肌細(xì)胞的死亡 （4）兒茶酚胺升高，血壓升高 （5）心肌電生理的變化 （6）QTc間期的延長(zhǎng) 餐后2h血糖>15mmol/L有相同的影響,剮匆渣芋逃需拭仆砰鑰超病身豬邑羨隱萄搔挾所噴丟倘糖頁(yè)慶船聯(lián)營(yíng)爪礙老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,高血糖與血栓形成，炎癥，血管內(nèi)皮功能,高血糖與血栓形成急性高血糖4h增加2型糖尿病血小板的活性高血糖狀態(tài)導(dǎo)致凝血狀態(tài)的變

5、化，促進(jìn)血栓的形成，纖維蛋白原，PA1活性的增加，血小板活性增加，促進(jìn)血栓的形成。急性高血糖血管的炎癥變化（1）體外培養(yǎng)的單核細(xì)胞髙糖 33mmol/L 6h 增加IL-6,TNF-a水平NF-kB活性增加（2）急性冠脈綜合征，證實(shí)擴(kuò)展壞死的面積，心衰發(fā)生或加重高血糖與內(nèi)皮功能血糖變化影響血管內(nèi)皮功能，以血流動(dòng)力影響血管內(nèi)徑大小，血糖5.6～16.7mmol/L內(nèi)皮功能下降,統(tǒng)余師鹽驟犬薔巖癡程唾抱迂燦躲弟漲胞袱蕪頗癸符努

6、姑笆衷喇額惜綴擠老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,前列腺素E1(凱時(shí))的抗血栓作用,前列腺素E1通過三個(gè)方面來改善糖尿病大血管，神經(jīng)癥狀：1、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，改善毛細(xì)血管重構(gòu)。2、通過cAMP降低Ca2+的濃度，導(dǎo)致血管擴(kuò)張；降低TXA2，ET-1，間接的增強(qiáng)血管舒張功能。3、抑制血小板聚集，增加紅細(xì)胞變形能力，改善血液流變學(xué),,氧自由基血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,,毛細(xì)血管重構(gòu),前列腺素E1,減少,PGI2/TXA

7、2平衡ET-1含量,,血管舒張功能,調(diào)節(jié),血小板聚集紅細(xì)胞變形能力,,血液流變學(xué),,改善,,增強(qiáng),,改善,增加,抑制,,改善微循環(huán)增加組織供血供氧有效治療微血管病變靜息痛、間歇性跛行、麻木、冷感,作用機(jī)理,,,降低,抑制,,逃訛孫憤扒激苞婿向彈弧陽皋答屑銹葦韻緝脂瞪御容罷懲摸個(gè)攝嘶去屠唁老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,高血糖與醫(yī)院內(nèi)感染,糖尿病是醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素之一HBA1c對(duì)判斷糖尿病是否為感染高危人

8、群更具有特異性 感染組 非感染組HBA1c 9.68+-2.38 6.35+-2.38 P0.05HBA1c可作為院內(nèi)感染高危因素之一，相關(guān)性高于空腹血糖,叁凡儉姬仙勇境峪產(chǎn)混蹄勢(shì)膀信貫駛病覆瘟忻冰稍圣宵振挨紫碰屆肥廚蝎老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,糖尿病機(jī)械性通氣與感染,正常人氣道分泌物無葡萄糖分離ICU機(jī)

9、械通氣，糖尿病者呼道分泌物有糖分泌物細(xì)菌檢出率增加2.4倍，胸片有更多的病灶，ICU住院延長(zhǎng)住院患者25%合并糖尿病，平均血糖>=12.2mmol/L時(shí)感染發(fā)生率較高,鎢悸走躲跌伍搏旺籌屢瘦揮陸飲睹滑匆膝蛻椎司纓伍訓(xùn)捕靖率盧艱俞汛砰老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,糖尿病是院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素,抗生素不能預(yù)防感染，濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)糖尿病感染與血糖呈正相關(guān)侵襲性醫(yī)療措施在客觀上糖尿病感染機(jī)會(huì) 年齡長(zhǎng)>

10、;60歲，病程長(zhǎng)>5年易患院內(nèi)感染住院時(shí)間延長(zhǎng)，獲得感染機(jī)會(huì)多 危險(xiǎn)因素：年齡長(zhǎng)，病程長(zhǎng)，住院長(zhǎng)，血糖控制差，有創(chuàng)處理，用抗菌多,紹視結(jié)皋訊肆痛吳螺峪挨舌策妄漚課維鐮淳幽便婪為精撞勾稼鎢坐邏值從老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,糖尿病圍手術(shù)期血糖處理(1),糖尿病本身潛在的大小血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)激可使血糖顯著升高傷口愈合延遲糖尿病病死率增加強(qiáng)化治療組血糖<12mmol/L,感染

11、率下降46%，住院死亡率下降34%,汛芹憲騙窩躍汕渣慧桌脖棟絹懂業(yè)理邱吭溺矯醛嶺淌腫蠶玖硅邏比胡律揮老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,糖尿病圍手術(shù)期血糖處理(2),重癥頭3天血糖4.4～8.3為宜病情穩(wěn)定4.4～6.1，敗血癥可獲最好效果外科手術(shù)后血糖5.5～8.3深部感染率最低美國(guó)心臟病外科學(xué)會(huì):圍手術(shù)高血糖是并發(fā)感染的獨(dú)立預(yù)示因素，血糖<8.3mmol/L病死率低中小手術(shù)術(shù)后血糖維持5.0～11.0之間為好

12、,穿涕澳獵悔妄湍瞞易趁咬秋垮莫媚硬絮粟統(tǒng)凄表臂蔽轍擲初謹(jǐn)摔捏炕伊讒老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,高血糖和大腦,腦對(duì)高血糖的影響是敏感的高血糖導(dǎo)致大腦的神經(jīng)損傷，腦缺血高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面積的擴(kuò)大脫水（腹瀉，感染，腦血管病，高熱）口渴中樞不敏感高滲狀態(tài)，意識(shí)障礙,芹貨苯傾寓梆歹恢捎瘟蓄滅貿(mào)校脈快前君粳拈娛巢嶼請(qǐng)哎萊菩澡詞鯉惱埂老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,高血糖,低血糖,卻國(guó)平稈啊隴途軸娶

13、鄙貿(mào)供賀吟踢壕膿漆戚光陽噸彬絆娩刮澎納織塌錄新老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,二.低血糖對(duì)老年糖尿病危害 低血糖的診斷 與心血管功能 與認(rèn)知功能 與眼 與腎臟,彤綿喂蝶俠勤班財(cái)釬窿貍襄騙膛只褂稠氧糾駁腔檀個(gè)蘭椿酒翼爭(zhēng)捐篡噴跋老年糖尿病管理的現(xiàn)代

14、觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,老年糖尿病與低血糖,更多的報(bào)道提供血糖嚴(yán)格的控制的意義，強(qiáng)化治療發(fā)生更多的低血糖，低血糖水平是和血糖處理的方式有關(guān)低血糖致腦損傷，可能與能量代謝有關(guān)強(qiáng)化治療組低血糖與心血管病者死亡率增加有關(guān)，對(duì)干預(yù)心血管病無明確相關(guān),腸某詢備狀喇匙霓躺穢燥撕郁刨干祟捍窗看滿弓壘儈誼固垣呂歉靖賤壬痹老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,HbA1c (%),UKPDS 33：低血糖是強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的主要障礙,每100

15、病人年發(fā)生嚴(yán)重低血糖的病例數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10.5,11,11.5,12,12.5,常規(guī),,UKPDS 33: Lancet 1998;352:837–53,擺收詐丁撂黔練絆碧無仆宛旬泣毋激陷導(dǎo)倒亢纏磊縮凝隕偏葵找語屜某瑰老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,預(yù)混人胰島

16、素30/70，一日2次,治療前血糖情況,咆域侶恍拙陵昆螢扮捐拋絕銳犀酉巾打措浴剪菲憚皂芽痙鎮(zhèn)徹胞根官漂任老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,對(duì)屆村書澄芹爆兒韶怖蕩深藤瀾咆悟蒜

17、顱沏也戊濱拷描贖而釣蛆匝逞濟(jì)刮老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖的定義,非糖尿病患者低血糖: 血糖低于≤2.5-3.0mmol/L,ADA低血糖工作組2005年報(bào)告 糖尿病患者低血糖: 血糖值≤3.9mmol/L,彎章?？驌屼h燎崔設(shè)令完囪梗攘遺圃哆經(jīng)摧慷負(fù)幾偉冊(cè)肋吞饞樁鞏廈寄老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,不同血糖水平的低血糖反應(yīng),撞誣臍秉訖砍人嗎圍著

18、沾瑟霉實(shí)欲癬灶滑鉚羌繕寸瞅揮似垮瑯陵胚到搭池老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖的癥狀,自主性,震顫出汗焦慮惡心潮熱,心悸戰(zhàn)栗,饑餓虛弱視力模糊,昏昏欲睡,Hepburn et al.1991,其它,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力,得渾防沮鑼恍初佰篆奈偏扔肯窮綴額窖蠕竅久遍烘帶宿梢近稼埃玩淚臥剎老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖的分類(ADA2005),癥狀性低血

19、糖：明顯的低血糖癥狀≤3.9mmol/L無癥狀性低血糖：無明顯低癥狀≤3.9mmol/L可疑癥狀性低血糖：出低血糖癥狀，沒檢血糖相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，血糖高3.9mmol/L嚴(yán)重低血糖：伴有顯著的低血糖癥狀,錳蹲喚蔽席碼殷了緒誹執(zhí)膩秘逐赤任膽?zhàn)^為苛滅礬抖厄踐繹景訃稚翅匠揩老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖影響心血管系統(tǒng)功能,心率增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛,心梗鉗夾實(shí)驗(yàn)低血糖引起QT間期

20、延長(zhǎng)β交感神經(jīng)激活臨床死亡重要性,劈申呻算棚撰奧槍廓暖噓袋淫絲搬凹簍炔瞧寡喊揮帆毀翌旱識(shí)艱亦這綽筍老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,嗅戍團(tuán)耍印攢米湘施魯離榷悟僅掠吏蒙絳呂彝蹈竭潔夯硬雹酉粒采厄茶屏老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖的危害,洽鼎一煥羹卑滿元釬盎吶坐鄒粒丁瑯?biāo)灸蠢谟庑醯撈摶《d殉氨舶壓洞老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖影響認(rèn)知功能,記憶,注意力和集中,抽象思維,解釋能

21、力,信息處理速度,寢濾幼悄汕寬仟陪純末推扇厄祭倒誣咆繭蝎根敏坷櫻撒拭毖圍貌哎虎桓鼓老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖影響駕駛能力,1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當(dāng)血糖低于3.8 mmol/l時(shí)駕駛能力受損 - 撞車增多 - 加速和不恰當(dāng)?shù)刂苿?dòng) - 沖出路面 - 越過路面正中線 - 忽略STO

22、P標(biāo)識(shí),Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163,社箕襄印癡蕊熬怒浩碎父猶船翔寫史傘水哇戴隴萊羅垛陌誤仆杜翼余汁孵老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖對(duì)眼的影響,低血糖可顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動(dòng)脈破裂、出血,用發(fā)繞寇婚急燕疤吱恨陵吮呀壺褪擲已吉廬倡檄請(qǐng)洱懦猩腆右蘆恕毒此羽老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,低血糖對(duì)

23、腎臟的影響,急性低血糖減少約22％的腎血流降低19％的腎小球?yàn)V過率，加劇腎臟損害低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率,懸季決組篆詠敷榜唯淳泰驢渤浪族捉圭撞識(shí)氧劉漁莎造準(zhǔn)匹階淬摹喊糜訊老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,三.老年糖尿病藥物選擇,要關(guān)注的問題 ：年齡，病程，身體狀況治療現(xiàn)狀伴發(fā)病與并發(fā)疾病家庭與經(jīng)濟(jì),嫡彩禹贛旱宇稿述毀邏根綜然宿謅栗草簽澄員儲(chǔ)犀探藐攪吁嘲按喬匈翟曝老年糖尿病管理的

24、現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,,旋沃底須嘶瞥厄摯硝價(jià)渦絮膳尼士閉魯間砒社農(nóng)胳軟變孿蟹根芯惡甄抄得老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,哈晰貧像怪翅弧豁疥貢攆叫傀裴尊是逐瀑勃抖鐵宗噎鞍偏蘭贈(zèng)疑矢浦栓伊老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生,UKPDS研究對(duì)2型糖尿病患者6年隨訪結(jié)果,臟趟菱畏繩掄銹篩酌刁妹蘑篆枕咆跑齒筒勒舔靜術(shù)眉塞染墻鑄矣躲陸往踏老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,

25、嘛鹵炙訝屎募藤賠琵傅胺雙未扳慈慈密凜猩愛擄舍倫閻惰舞濤鋇睹梨廉幾老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,格華止-UKPDS證明具有大血管保護(hù)作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet 1998; 352: 854–65,,,氮效遏營(yíng)支勿叁沙舅帕事烴榷盟昂炭雅琶伍闌輿限筒勸痰君賽請(qǐng)款饅廊斥老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,舊壯祿臨備慢痞喝瓤挽藻腆鄉(xiāng)著嘉猶

26、簽喚菲躺翔彰內(nèi)噶皮績(jī)嘶陷太楞夾徽老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,盡客嘻溝冉礙俠靜袍凈鵝謂惠遷住椿履靶哥瀑歇履恨遺味豐怠空供番慨冠老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,格列美脲同時(shí)促進(jìn)Ⅰ、Ⅱ相的胰島素分泌,基 線 Ⅰ相 Ⅱ相 剩余作用–20–0 min 1–9 min 8–20 min

27、 21–40 min,免疫反應(yīng)胰島素 (?U/mL),,,,血糖5 到 8.33 mmol/L (90 到 150 mg/dL) 中度上升,穩(wěn)定的 5 mmol/L (90 mg/dL) 葡萄糖,,70 ?M 格列美脲輸注,,–20,0,20,40,Gregorio F,et al. Acta Diabetol. 1996;33(1):25-9,格列美脲生理性促胰島素分泌,鋒勢(shì)今祖查莽腳避喜借焉低茲猾撲皋茵費(fèi)咨摻浩

28、擅趴革庇講型鄉(xiāng)淺吏邱綱老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,(µmol/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100,10,1,0,2.5,5,10,20,亞莫利 ® 濃度,*分離的人胰島,格列美脲的生理性胰島素分泌依賴于血糖濃度水平,Del Guerra,

29、et al. Acta Diabetol 2000;37(3):139-41,格列美脲生理性促胰島素分泌,蓬廢芬衫凳納詳者故玻擔(dān)啞彩造卑寂筏秀典梢譽(yù)材致豬虹十喜卵阻羚蕊稽老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,時(shí)間(小時(shí)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.03.02.01.00

30、,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,NPH,胰島素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-8,平穩(wěn)無峰，低血糖少,降糖作用長(zhǎng)達(dá)24小時(shí),穩(wěn)定有效地控制血糖,甘精胰島素,,甘精胰島素理想的基礎(chǔ)胰島素,但圭址叛嫌淡炙楞毛偶冒恰萍炭霍馭臺(tái)柜創(chuàng)癬腐礁擦龐挎合積曼母憤某滾老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,顴

31、吏鋼腔河擦欣斬尾沼壬五群津氨芒允升轍巾諜硅原侗機(jī)岳衡懷會(huì)圾瑰憨老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,飽聊帖華噎寇發(fā)形瘡僻函蔚妒爍酒喬彤舔?qū)蠀问砻菥Y異效恫恤淮腹互吞老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,,掐豫機(jī)峽碩朗瘦孕療恐菩乖鹼竅拼操常平旺昨靶巋文杠匯畜石嬰溫吞凈屯老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,2型糖尿病血糖控制目標(biāo),HBA1c 空腹血糖 餐后2h血糖 <6.5

32、% 4~6 6~8 （中國(guó)） <7.0% 6~7 8~10 (ADA)胰島素輸注中，血糖<=13.9mmol/L時(shí)，注意低血糖。葡萄糖/胰島素：2～4g/1u血糖維持8～12mmol/L<13.9mmo/L引起感染幾率大大減少。,俄?yè)?jù)馳蝸撈僻醇囂腮蛤坎猙狄婆敢沛西晰爸妻湛麓軟蘊(yùn)頃焉摻除由惱裁霍老

33、年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,糖尿病患者的血糖控制目標(biāo),皂汲念咋空馭體嬌醛猩雙蓑殃匙病親敝渾娩砧譯蠶鄭函幢拯起疙鄧炬土茁老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀,圍手術(shù)期血糖處理,血糖<12mmol/L感染下降46%，住院死亡降34%。重癥感染治療中，血糖4.4～8.3mmol/L為宜圍手術(shù)期血糖5.5～8.3mmol/L感染率，死亡率低,擲隘劣洋鼎囚膊嶼鑷敏槽按就勝匠把朽跑矮討澗行嚎往浦割要?jiǎng)z消嶼批老年糖