薛波眼外傷與眼科急癥處理

1、概 述,眼外傷是單眼盲的主要原因，對青年人來說尤其如此。在鈍傷或穿通傷的病例中，大多為單眼，而且90%發(fā)生在年輕人。由眼外傷引起的失明是一個相當(dāng)嚴重的問題，因為它影響的是最富創(chuàng)造力的年輕勞動力。眼前、后節(jié)顯微外科手術(shù)的進步、新抗生素及高效抗炎藥的出現(xiàn)，以及高質(zhì)量粘彈劑的應(yīng)用，使眼外傷手術(shù)獲益匪淺。眼外傷處理對所有眼科醫(yī)生來說都是非常重要的，同時也是非常復(fù)雜的。這些進步極度大改善了眼外傷的預(yù)后，使無數(shù)的病人從中獲益。,新的眼外傷

2、分類系統(tǒng),眼損傷,開放性眼損傷,閉合性眼損傷,表層異物,板層裂傷,鈍挫傷,貫通傷,球內(nèi)異物,穿通傷,破裂傷,撕裂傷,,,,,,,,,,,定 義,眼球壁：鞏膜和角膜閉合性眼球損傷：全層眼球壁無傷口（鈍挫傷），傷口達部分眼球壁厚度（板層裂傷）或淺層異物。開放性眼球損傷：眼球壁合層傷口；脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜受損傷或未受損傷或脫出。破裂傷：由鈍器傷引起瞬時的眼內(nèi)壓升高造成；傷口由內(nèi)向外破裂，傷口不一定在受傷側(cè)；常見眼內(nèi)組織脫出。,撕裂傷

3、：通常由鈍器引起；傷傷口內(nèi)外向內(nèi)撕裂，傷口位于受傷側(cè)穿通傷：只有一個入口的裂傷球內(nèi)異物傷：異物穿通眼球引起入口裂傷并存留眼內(nèi)（穿通傷的一部分，因其具有特殊臨床意義而單分一組）貫通傷：同一銳器引起兩個傷口（同時有入口和出口）,患者評估,病 史 1、詳細詢問病史，進行全面眼部檢查。2、準(zhǔn)確估計傷口污染的可能性以及是否有異物存留。3、有球內(nèi)金屬異物的患者，應(yīng)辨別金屬的性質(zhì)以確定對眼的潛在毒性。銅和鐵異物毒性最高。辨別金屬是否有磁

4、性也是很重要的。4、注意患眼受傷前狀況、既往病史及手術(shù)史。,檢查1、仔細評價外傷程度對決定治療方案非常必要。Desmarres眼瞼牽開器能在不對眼球施加壓力的情況下?lián)伍_眼瞼，檢查時應(yīng)注意不可導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。最初檢查的主要目的是判斷眼球是否為開放性損傷。如診斷或懷疑為眼球開放性損傷，可在手術(shù)中或應(yīng)用輔助設(shè)備（如X線、CT等）進一步檢查。,2、當(dāng)不能確定是否有全層角鞏膜破裂傷時可行Seidel試驗以助診斷，即滴無菌2%熒光素染液至或疑穿

5、通處，將裂隙燈調(diào)至藍光燈下仔細觀察，如眼球穿通，可見穿通處有明亮的染色染料流動。,3、房角鏡可協(xié)助診斷前房角處的球內(nèi)異物。這項檢查只有在傷口自行密閉的情況才能應(yīng)用；如傷口不能自行閉合，可以在手術(shù)中傷口關(guān)閉后應(yīng)用。4、當(dāng)有球結(jié)膜下出血、玻璃體出血、異常淺或深的前房、瞳孔不圓時應(yīng)懷疑有隱蔽的鞏膜破裂傷。這種情況下通常眼壓低，但也可正?；蛏摺岩捎须[蔽的鞏膜破裂傷時通常應(yīng)行輔助檢查和手術(shù)探查。,輔助檢查為確定是否有隱蔽的球內(nèi)異物或眼球破

6、裂傷，必要時行眼眶軸面和冠狀面CT及超聲檢查。超聲檢查在沒有自行閉合的開放性眼球傷時通常不能應(yīng)用，但可以在手術(shù)中傷口閉合后應(yīng)用。,初步治療在轉(zhuǎn)給眼科醫(yī)生治療前，初診醫(yī)生應(yīng)采取下列措施：1、患者禁食2、傷眼蓋眼罩。如無金屬或塑料眼罩，將硬紙杯固定在傷眼處也可取得滿意效果。3、應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。近10年內(nèi)未接受或不能確定是否接受過破傷風(fēng)抗毒素加強注射的患者應(yīng)肌注破傷風(fēng)抗毒素250U。,4、靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。我們通常應(yīng)用氯林可霉素

7、（600mg，每8小時一次；兒童劑量為每日25-40mg/kg，每8小時給藥一次）和頭孢拉定（每12小時1g；兒童劑量為每日100-150mg/kg，每8小時給藥一次）靜脈點滴。5、如有惡心或嘔吐，可肌注或靜注止吐藥。6、不擾動突出的異物。7、讓患者將輔助檢查結(jié)果帶到眼科醫(yī)生處。,預(yù)后因素,視力預(yù)后與外傷的嚴重性密切相關(guān)，通常較大的傷口預(yù)后差。角鞏膜穿通傷后，如最初視力好、沒有傳入性瞳孔阻滯、傷口位于前部、傷口較小，則視力預(yù)后好。

8、如最初視力為手動或更差、傷口長度大于4mm以及傷眼存在相對性傳入性瞳孔阻滯，則視力預(yù)后不好，甚至無光感或需眼球摘除。,傷眼的評估,受傷的環(huán)境和早期臨床評估可為早期處理和預(yù)測并發(fā)癥提供重要的信息。在沒有威脅生命的情況下，應(yīng)該盡可能多花些時間以獲取準(zhǔn)確的病史。準(zhǔn)確的病史有助于了解外傷的性質(zhì)和原因，但應(yīng)該記住，獲得真正的病史并不容易。尤其是兒童或涉及打官司的時候。如果病人告訴你在敲錘子時眼睛受傷，一定要懷疑眼內(nèi)異物的存在，除非通過檢查排除了

9、眼內(nèi)異物的可能性。這一點至關(guān)重要，因為異物在眼內(nèi)存留24小時以上可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥和可怕的預(yù)后。,一般情況下，某一眼內(nèi)組織不會孤立受損，所以檢查傷眼時，還要注意其它組織的連帶損傷。在傷勢嚴重的病例，出血或屈光間質(zhì)的混濁常掩蓋了損傷的范圍，在計劃手術(shù)前，應(yīng)做一些評估，預(yù)測受傷的程度及視力預(yù)后。請記住，沒有光感可能是因為玻璃體內(nèi)充滿了血液。此時，影像學(xué)診斷相當(dāng)有用。,影像學(xué)診斷,在眼內(nèi)無法看見的情況下，B超可以發(fā)現(xiàn)晶體位置變化、后囊膜破

10、裂、睫狀膜、玻璃體積血、玻璃體后脫離及視網(wǎng)膜脫離。CT掃描同樣可了解眼內(nèi)變化，而且還能夠了解眼眶及顱內(nèi)情況。MRI的組織分辯率更高，但有金屬異物的情況下，千萬不要采用。電聲金屬探測儀可以發(fā)現(xiàn)金屬碎片和是否有磁性，X線平片通常是必要的。VEP有助于了解視功能。P2波幅下降超過50%或延遲30毫秒以上提示中心視力預(yù)后差。但玻璃體致密的出血可能是個例外。其它電生理檢查對眼外傷后期評估，尤其是長期存留眼內(nèi)的異物取出術(shù)前非常重要。,手術(shù)目的

11、,手術(shù)的目的是去除紊亂的組織和碎屑，使那些沒有壞死的組織如虹膜或視網(wǎng)膜復(fù)位，修復(fù)眼球傷口或破裂，使之達到水密，恢復(fù)前后節(jié)的解剖形態(tài)，防止嵌塞。手術(shù)的方法，因傷口的部位、大小以及有無眼內(nèi)出血而不同。健康的虹膜應(yīng)還納回前房，利用透明質(zhì)酸鈉，經(jīng)另外穿刺口可將脫出的虹膜還納。處理外傷性白內(nèi)障時，影響手術(shù)時機和術(shù)式的因素很多。,玻璃體手術(shù)的進展使我們能夠安全地清除眼內(nèi)損傷的組織，避免由眼內(nèi)纖維化引起的諸多并發(fā)癥。玻璃體手術(shù)是眼外傷一期手術(shù)修

12、復(fù)的重要手段之一。二期玻璃體切除術(shù)大大地改善了后段球內(nèi)異物的預(yù)后。傷后晚些時候進行玻璃體切除球內(nèi)異物取出似乎比早期手術(shù)干預(yù)視力預(yù)后更好。,眼外傷的結(jié)局,如果外傷只局限在前節(jié)而且治療又很及時，保住傷眼眼球甚至獲得理想視力的可能性是非常大的。如果晶體沒有受傷，而且瘢痕不重，散光又不大，傷眼可能獲得正常的視力。對單眼晶體受損的病例，如果順利地進行了人工晶體植入術(shù)，也可能獲得滿意的效果。在前囊膜或后囊膜完整的情況下，應(yīng)選用后房型晶體。如果

13、前、后囊膜均破裂而虹膜是完整的，最好選前房型晶體。在損傷更重的病例，把人工晶體縫合在殘存虹膜上的效果要比通常報道的將縫線穿過睫狀體，把晶體固定在鞏膜上效果好。,手術(shù)清除前房積血：20-G針頭（N）通過透明角膜進入前房進行灌注，玻切頭（O）從對側(cè)進入前房，血（H）由玻切頭吸除。,鈍傷后血影細胞性青光眼的發(fā)病機制和處理：在鈍挫傷并發(fā)玻璃體積血（R）的眼睛，細胞降解產(chǎn)物通過破裂的玻璃體前界膜（H）進入前房（A）。,鈍傷后周邊視網(wǎng)膜裂孔和鋸

14、齒緣離斷的形成機制： 鈍力（白箭頭）作用于眼球的前部，方向是由前向后。赤道部球壁（S-黑箭頭）受到牽張。這種牽張使玻璃體基部（V）受到牽拉，導(dǎo)致鋸齒緣離斷（R）。這些視網(wǎng)膜裂孔應(yīng)該在視網(wǎng)膜脫離前得到處理。,鈍傷后數(shù)月發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機制： 鈍傷數(shù)月后，玻璃體中央?yún)^(qū)（C）出現(xiàn)液化，接著玻璃體后皮質(zhì)（P）離開視網(wǎng)膜。這樣玻璃體內(nèi)的液體（箭頭）經(jīng)沒有被及時發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜破裂進入視網(wǎng)膜下（D），最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。,與預(yù)后有著的

15、穿通傷的位置與程度： 損傷限于角膜的預(yù)后最好（1），比較小的角鞏膜緣損傷還要好（2）。小的鞏膜傷（3）要比角鞏膜緣損傷（2）的預(yù)后稍差。外傷的范圍對預(yù)后的影響也至關(guān)重要。傷口越靠后，預(yù)后越差。直肌附著點（M）之前的傷口（3）比后面的傷口（4）的預(yù)后要好。傷口延伸到赤道（E）后的預(yù)后不良（5）。無論入口是角膜（7）還是鞏膜（6），雙穿通傷的預(yù)后都是最差的。,單純穿通傷，在外科介入過遲或沒有外科介入情況下的發(fā)展過程：

16、 本圖顯示穿通傷口（W）在沒有經(jīng)過閉合式玻璃體切除術(shù)的情況下，單一穿通傷口數(shù)周內(nèi)眼內(nèi)發(fā)生的變化。玻璃體積血（H）合并傷口（W）內(nèi)玻璃體嵌塞，預(yù)示著可怕的牽引性視網(wǎng)膜脫離。 幾周后，細胞沿著嵌于傷口的玻璃體支架增殖，在增殖細胞產(chǎn)生的對視網(wǎng)膜表面的收縮張力（A）和玻璃體的條索（B）牽引下發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。,穿通傷后導(dǎo)致續(xù)發(fā)并發(fā)癥的“危險地帶”—病變發(fā)生的順序： 導(dǎo)致一系列續(xù)發(fā)并發(fā)癥的危險地帶是角膜緣—赤道（

17、E）之間。穿通傷后，傷口（W）在角膜緣，伴有玻璃體嵌頓，玻璃體基部（B）和睫狀體平部發(fā)生纖維血管性增殖。由纖維血管性組織形成的睫狀膜（A-藍箭頭）位于晶體（L）后。睫狀突受到嚴重的牽拉。同時又有增殖細胞長入周邊視網(wǎng)膜。這些細胞組織收縮（紅箭頭）對視網(wǎng)膜產(chǎn)生切線牽引。應(yīng)仔細檢查晶體后的玻璃體看是否有致密的晶體后玻璃體膜。,穿通傷的續(xù)發(fā)并發(fā)癥—病變發(fā)生的順序： 對于圖中所描述的穿通傷，如果沒有適當(dāng)?shù)奶幚?，在玻璃體支架（V）內(nèi)

18、的細胞成分產(chǎn)生的收縮力將導(dǎo)致傷口（W）對側(cè)大范圍的孔源性視網(wǎng)膜脫離（R）。此時，晶體（L）后的纖維膜已經(jīng)明顯。,雙穿通傷的續(xù)發(fā)并發(fā)癥—階段Ⅰ： 當(dāng)一個穿通有前部的入口（W）和后鞏膜的出口（E）時，玻璃體通常與后部傷口相連。虛線表示致傷物路線。當(dāng)如圖中黑箭頭“A”和白箭頭“B”所示的繼發(fā)收縮力使玻璃體塌陷時，整個玻璃體即表現(xiàn)為漏斗狀（V）。注意，此時的視網(wǎng)膜（R）仍然在位。,雙穿通傷續(xù)發(fā)并發(fā)癥—階段Ⅱ： 前

19、部傷口（W）如果不進行適當(dāng)?shù)奶幚?，來自前部玻璃體（V）的牽引將導(dǎo)致牽引性（本圖右）或孔源性（本圖左）視網(wǎng)膜脫離。（H）為視網(wǎng)膜裂孔?？椎那熬墸‵）被玻璃體（V）拉向前方。注意：因為玻璃體（V）與后部傷口（E）粘連，玻璃體呈漏斗狀。,初診時需要尋找的主要損傷： 想象嚴重受損的眼球，可能存在的主要損傷包括：1、結(jié)膜的傷口、血斑及嵌于結(jié)膜或鞏固表面的異物；2、角膜傷口及虹膜脫出的程度；3、虹膜傷口或前房積血預(yù)示著可能有異物進入

20、后節(jié)；4、檢查瞳 孔反射和Marcus Gunn反射，排除外傷性瞳孔散大或視神經(jīng)損傷；,5、眼壓的測量被插在本圖的中央，代表眼內(nèi)壓的作用方向；6、散布瞳檢查晶體以發(fā)現(xiàn)：7）異物；8）晶體半脫位；9）前、后囊膜的破裂；10）前房內(nèi)晶體皮質(zhì)；11）懸韌帶斷裂和前房玻璃體。通過間接眼底鏡檢查眼底和玻璃體可以發(fā)現(xiàn)13）玻璃體出血，14）視網(wǎng)膜水腫，15）視網(wǎng)膜裂孔和16）視乳房頭損傷。,角膜裂傷的修復(fù)： 如果一個角膜裂傷不停地漏