惡性淋巴瘤匯總

1、惡性淋巴瘤,,一、惡性淋巴瘤概況,惡性淋巴瘤(Malignant Lymphoma ML)是起源于淋巴結(jié)(LN)和結(jié)外淋巴組織的免疫細(xì)胞腫瘤。我國年發(fā)病率約2萬，位居惡性腫瘤發(fā)生率的第11~13位。按其生物學(xué)行為分為霍奇金氏(HD)和非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)，按其病灶起源分為結(jié)內(nèi)型和結(jié)外型，根據(jù)臨床上有無發(fā)熱(持續(xù)38℃以上>3天)，盜汗、消瘦(半年內(nèi)體重減輕10％以上)等癥狀分為B及A兩類。,惡性淋巴瘤,何杰金病,非何杰金淋巴

2、瘤,淋巴細(xì)胞為主型（LP）,結(jié)節(jié)硬化型（NS）,混合細(xì)胞型（MC）,淋巴細(xì)胞消減型（LD）,低度惡性,中度惡性,高度惡性,雜類,,,,,,,,,,,㈠ 病因?qū)W,⒈ 病毒感染 EB → Burkitt淋巴瘤 HTLV → 成人T細(xì)胞淋巴瘤 ⒉ 癌基因與染色體變異 低度惡性B細(xì) 胞淋巴瘤 → t（14；18） 高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤 → t（8；14） ⒊ 免疫功能障礙 AIDS、

3、SLE、干燥綜合征等 ⒋ 環(huán)境因素 殺蟲劑、油漆、氟,㈡ 流行病學(xué),⒈ 男：女＝1.4～2：1，年齡40歲左右； ⒉ 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家； ⒊ 我國NHL占90％，惡性淋巴瘤總體療效不如歐美國家； ⒋ NHL中近70％屬于B細(xì)胞型，好發(fā)于沿海地區(qū)，T細(xì)胞型占30左右。 ⒌ NHL以原發(fā)于咽淋巴環(huán)、消化道或其他多臟器受侵犯比較多見。,㈢ 解剖學(xué),淋巴結(jié)區(qū)域：二十個

4、區(qū)域，其中對稱的8對，不對稱的4個。,㈣ 臨床表現(xiàn),（續(xù)上表）,兩種淋巴瘤的相同點：,⑴ 兩者均以無痛性進行性表淺性淋巴結(jié)腫大為主，不同部位腫大的淋巴結(jié)產(chǎn)生相應(yīng)的局部癥狀；,⑵ 都可以有不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱，部分可伴有皮膚瘙癢、多汗、消瘦等。,臨床表現(xiàn),1.全身表現(xiàn)： 淋巴瘤LN的特點是豐滿、均勻、質(zhì)韌、早期無粘連。但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。約10％患者可有發(fā)熱、盜汗、消瘦，約20％的NHL患者常伴有乏力、貧血，約13~

5、53％的患者可出現(xiàn)特異性皮膚病變，如皮癢，糙皮病樣丘疹，帶狀皰疹，皰疹樣皮炎，尋麻疹，結(jié)節(jié)性紅斑。,臨床表現(xiàn),2.局部表現(xiàn)： ①LN腫大，中國醫(yī)科院2399例ML的統(tǒng)計表明，首先表現(xiàn)為淺表LN受侵者占60.4％，約20％的患者起病時即有全身LN腫大。按病理類型不同，HD91％侵犯LN，9％為結(jié)外侵犯，NHL結(jié)外侵犯達(dá)40～50％，Burkitt，成人T、淋巴母等結(jié)外受侵率達(dá)70～90％。 ②咽淋巴環(huán)(Waldeyer’s rin

6、g)是一組包括鼻咽、扁桃體、舌根、軟腭在內(nèi)的環(huán)狀淋巴組織群。NHL侵犯率為15～33％，而HD則＜1％。,臨床表現(xiàn),③縱隔：常見于HD的NS型及有右頸LN侵犯者。國外資料表明，HD的縱隔侵犯率為50％，而國內(nèi)以NHL較多見，有報道原發(fā)于縱隔的NHL約占全身的4％，且以中、上縱隔較多。惡性程度較高的縱隔NHL約66～75％侵及骨髓并發(fā)急淋，約37.5％伴有上腔靜脈綜合癥，約35％伴有胸腔或心包積液，約10％可出現(xiàn)CNS侵犯。X線表現(xiàn)主要為

7、前上縱隔(占90%)孤立的LN腫大或融合性腫塊，其外緣多呈波浪狀，侵犯一側(cè)或雙側(cè)。后縱隔的LN腫大主要表現(xiàn)為胸椎旁的梭形軟組織影。,臨床表現(xiàn),④肝、脾：原發(fā)性者少見，主要為其他部位的侵犯所致。有關(guān)尸檢資料表明，約60％的HD和50％的NHL侵犯肝臟。據(jù)有關(guān)報道稱，有脾腫大，能捫及者約½受侵，捫不到者約¼受侵，肯定脾受侵者100％有肝侵犯。就診時有肝脾腫大者約23.4％。 ⑤肺：多見于有縱隔LN腫大及肺門LN侵犯者。

8、約2％±可原發(fā)于肺，主要表現(xiàn)為肺野邊界清楚的圓形或分葉狀陰影。 ⑥消化道：為ML的好發(fā)部位。國外資料報道，發(fā)生于消化道的淋巴瘤中，HD占2％，NHL占13～25％，發(fā)生頻率依次為回盲腸、小腸、胃、直腸、食道。臨床上約20.1％以腹痛、腫塊為首發(fā)癥狀，腸系膜淋巴瘤的發(fā)生率可達(dá)20.3％。,臨床表現(xiàn),⑦骨：原發(fā)于骨髓的ML約1～2％，主要為NHL，多見于股骨和盆骨，次為脊椎、肋骨、肩胛骨。早期多為局部疼痛，之后可出現(xiàn)明顯的壓痛甚

9、至病理性骨折。采用鎵掃描及血清鹼性磷酸酶檢查對診斷有幫助。X線可出現(xiàn)溶骨型、成骨型和混合型等表現(xiàn)，在病變的發(fā)展和治療過程中可出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)化，但NHL仍以成骨型多見。,臨床表現(xiàn),⑧皮膚：可以原發(fā)也可以繼發(fā)，以T細(xì)胞來源多見，B細(xì)胞少見。,臨床表現(xiàn),⑨泌尿生殖系統(tǒng)：少見。國外統(tǒng)計原發(fā)于泌尿系的占1％，多為腎臟。發(fā)生于男性生殖系的占2％，主要為睪丸。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)迅速增大的睪丸腫塊。女性生殖系的約1％，主要為子宮和卵巢，同樣多見于NHL，而H

10、D罕見。 繼發(fā)者大都通過淋巴或血行播散，尸檢報告達(dá)50％，有腎實質(zhì)侵犯者HD為13％，NHL為39～46%,多為雙側(cè)侵潤性改變。⑩其他：相對多見的是骨髓。HD少見，主要為MC型。NHL以小淋巴細(xì)胞，小裂細(xì)胞及淋巴母細(xì)胞型多見。其次為甲狀腺、乳腺、胸腺、心臟等。,㈤ 診斷,⒈ 常規(guī)診斷步驟 問病、查體、常規(guī)檢查、病理活檢、實驗室檢查 ⒉ 選擇性診斷步驟 ⑴ 放射性核素掃描 ⑵ 骨髓檢查 AKP(血清磷酸

11、酶）↑，三系減少 ⑶ 下肢淋巴造影 分期、判定療效、診斷復(fù)發(fā) ⑷ 剖腹探查,診斷,診斷包括詳細(xì)的病史采集，認(rèn)真全面的體格檢查，以及常規(guī)血液生化及相應(yīng)的特殊檢查和有特定意義的病理檢查。1.病史：應(yīng)特別注意下列病史 a.無明確原因的進行性淋巴結(jié)(LN)腫大(應(yīng)記錄其部位、形狀、質(zhì)地、數(shù)目、大小、與周圍是否粘連即活動度)，腫大LN的特點是否為進行性，波動性，不融合性，具有韌性。,診斷,b.考慮為慢性LN

12、炎或結(jié)核，經(jīng)抗炎和/或正規(guī)療程抗癆無效時；c.LN腫大及發(fā)熱雖有反復(fù)，但總的趨勢呈進行性，特別是滑車LN；d.不明原因的低熱或周期性發(fā)熱(持續(xù)38℃3天以上)，尤其合并有盜汗、消瘦、皮癢及淺表LN腫大。,診斷,2.血相：常規(guī)血相中。Hb<120者預(yù)后差，RBC與WBC比例失調(diào)時須作骨髓檢查，以防淋巴細(xì)胞性白血病。WBC↑,尤以N↑為主者，往往表示病變處于活動期，預(yù)后差。3.生化：ESR＞60mm/h者預(yù)后差，LDH＞400ｕ

13、,AKP＞正常值的2倍以上者預(yù)后差。4.X線：常規(guī)胸部前后位＋側(cè)位片用以觀察胸部、肺門、縱隔、氣管隆突下的受侵及骨髓的變化，其他如食道及胃腸鋇片、下腔靜脈造影、靜脈腎盂造影及其他影像照片，B超、CT、MRI在這方面也具有其特定的意義。,診斷,5.細(xì)胞學(xué)：作為初診篩選，較為快捷簡便而經(jīng)濟，并對漿膜腔積液的初步認(rèn)定具有一定意義。 6.骨髓檢查：穿刺或活檢，可指導(dǎo)臨床分期和治療。淋巴細(xì)胞性淋巴瘤骨髓侵犯率可達(dá)40~90%，一般第一次骨髓

14、活檢的陽性率為10~15％，第二次活檢可增加5~10％。 7.同位素檢查：包括掃描、造影等方法，1952年由Kinmonth首先介紹，至1959年之后才開始普及，其準(zhǔn)確率為75~92％±。,診斷,8.手術(shù)： ①確診的基礎(chǔ)： a.活檢定性 b.探查，剖腹分期及明確有關(guān)腫大LN 性質(zhì)。 c.年輕女性須照盆腔時保護卵巢。 ②治療作用：對原發(fā)結(jié)外病變早期為一種重要的治療方式。

15、,診斷,9.病理： 須作免疫酶標(biāo)，以明確病理亞型。取標(biāo)本時應(yīng)注意下列幾點： ①應(yīng)取增長較快，質(zhì)地較韌，個頭中等的LN； ②切取時應(yīng)避免擠壓； ③盡快固定，及時送檢； ④在放、化療之前及在淋巴造影之前采取。,鑒別診斷,1.慢性LN炎：多有感染病灶，常為局部LN腫大，具有疼痛和壓痛，抗炎治療有效。2.巨大LN增生：原因不明，患者常以腫塊為主要體征而不一定伴有其他癥狀。常見受侵部位為縱隔、肺門、頸部、腹膜后、盆腔、腋窩及軟組織

16、，腫塊較大時可出現(xiàn)局部壓迫癥狀，須經(jīng)手術(shù)及病理證實。3.LN結(jié)核：易與ML混淆的原因主要在于二者均可伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、ESR↑及青壯年高發(fā)的LN腫大，但結(jié)核性的LN一般質(zhì)地較硬，易相互融合，且常與皮膚粘連，可合并身體其他部位的結(jié)核性病灶。,鑒別診斷,4.假性淋巴瘤：常發(fā)生于結(jié)外部位，如眼眶、胃等，病灶中常有漿細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎癥成分，并有膠元纖維形成，屬一種炎性反應(yīng)性增生。5.結(jié)節(jié)?。憾喟l(fā)生于青少年及中年女

17、性，常侵犯縱隔及肺門、雙側(cè)對稱，常伴有支氣管旁LN腫大，但不并發(fā)肺不張。主要表現(xiàn)為咳嗽、吐粘痰、癥狀與體征不一致，有自行消退傾向，也可出現(xiàn)全身多處結(jié)節(jié)性病變，臨床上不易確診。6.其他腫瘤及血液性疾?。憾嘁娪诎┑腖N轉(zhuǎn)移，急性白血病及慢性淋巴細(xì)胞性白血病，IM，血清病及某些嗜酸細(xì)胞肉芽腫，須作血液學(xué)生化及病理檢查。,㈥ 分期 Ann Arbor-Cotswords 分期,亞分類:,A：無癥狀 B：有癥狀。有以下一種全身

18、癥狀者屬B組; ⑴ 不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上； ⑵ 盜汗； ⑶ 6個月內(nèi)不明原因的體重減輕10％以上。 （單獨的皮膚瘙癢，或因感染引起的短期發(fā)熱，不列入B組） X：巨塊病變（縱隔腫物最大橫徑>胸廓內(nèi)徑1/3，淋巴結(jié)腫塊 最大直徑>10cm）。 E：侵犯單一結(jié)外部位加鄰近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)部位。,美國

19、MDAH對NHL的分期建議,二、何杰金病的放 射 治 療,㈠ 何杰金病的治療原則,幾種常用的照射野★★★★ ⑴ 局部照射：腫塊局部的照射； ⑵ 區(qū)域性照射：照射受累及的淋巴區(qū)或加相鄰淋巴區(qū)； ⑶ 耳前野：耳前淋巴結(jié)＋韋氏淋巴環(huán) ⑷ 斗篷野：全頸＋鎖骨下＋腋窩＋縱隔＋肺門淋巴結(jié)照射；,⑸ 倒Y野：鋤形野＋盆腔野照射； ⑹ 盆腔野：雙側(cè)髂動脈周圍＋腹股溝淋巴結(jié)照射； ⑺ 鋤形野：脾臟＋脾門＋腹主動脈旁淋

20、巴結(jié)照射； ⑻ 次全淋巴結(jié)照射（STNI）：斗篷野＋鋤形野 ⑼ 全淋巴結(jié)照射：斗篷野＋鋤形野＋盆腔野,放療中需要注意的特殊問題： ⑴ 年輕女性作全淋巴結(jié)照射時。卵巢未移至中線，放療后必然絕經(jīng)，建議次全淋巴結(jié)照射，密切觀察，需要時再行盆腔照射，或2－3周期化療再觀察； ⑵ 兒童HD，應(yīng)以化療為主，輔助放療，劑量<30Gy； ⑶ 病變在上頸部應(yīng)行韋氏環(huán)預(yù)防性照射； ⑷ 大縱隔的病灶，肺

21、門淋巴結(jié)受侵，為肺預(yù)防性照射的指征； ⑸ 脾廣泛受侵，脾門及肝門淋巴結(jié)受侵，為肝預(yù)防性照射的指征；,⑹ ⅠA、ⅡA期病例，如有大縱隔者可先考慮化療2周期，休息1－2周后再放療； ⑺ ⅠA（LD），應(yīng)行全淋巴結(jié)照射； ⑻ ⅠA（LP、NS）患者，病變5cm均需放療才能達(dá)到長期緩解。,照射的劑量★★ 根治劑量：45Gy，較大腫瘤或殘余腫塊可縮野至50～55Gy； 預(yù)防照射劑量：淋巴結(jié)：35Gy

22、 雙肺：15～16Gy 肝臟：<30Gy 兒童照射劑量：10～14 歲，30Gy 6～10歲，25Gy 6歲以下，20Gy,㈡ 幾種常見照射野的設(shè)置 ⒈ 斗篷野

23、 全頸＋鎖骨下＋腋窩＋縱隔＋肺門淋巴結(jié)照射 上界：下頜骨下緣上1cm與兩側(cè)乳突連線 下界：胸10下緣,外界：乳突尖與胸鎖關(guān)節(jié)的連線，避開肱骨頭，沿肱骨內(nèi)緣向下至肱骨上1/3交界處，然后與肋膈角相連； 內(nèi)側(cè)界：主要保護兩側(cè)肺組織，肋膈角沿胸壁內(nèi)1cm往上至鎖骨下2cm（第4后肋水平），沿第4后肋弧形向內(nèi)至縱隔旁，向下包括兩側(cè)肺門，然后沿錐體外旁開2cm到第10胸椎下

24、緣。,⒉ 鋤形野 脾臟＋脾門＋腹主動脈旁淋巴結(jié)照射 ⑴ 脾臟野 上界：平膈頂 下界：脾下緣下1cm 外界：側(cè)腹壁 內(nèi)緣：與腹主動脈旁野相結(jié),⑵ 腹主動脈旁野 上界：胸10下緣 下界：腰4下緣 外緣：椎體兩側(cè)各放2cm（野寬通常為8cm） ⑶ 肝臟受侵作預(yù)防性照射的定位 上界：

25、平膈頂 下界：平肋緣走行 外緣：腹壁旁,⒊ 盆腔野 雙側(cè)髂動脈周圍＋腹股溝淋巴結(jié)照射 上界：腰4下緣 下緣：股骨頸下10cm，約為股骨頸體交界處向下7cm，體表應(yīng)包括股三角區(qū)淋巴結(jié)； 外緣：腰4下緣錐體外2cm處與髖臼外緣的連線，后垂直向下； 內(nèi)緣：閉孔內(nèi)緣至髂骶關(guān)節(jié)下緣2cm處。,⒋耳前野 耳前淋巴結(jié)＋韋氏淋巴環(huán) 上界：眼外眥與外耳孔中點的

26、連線 下界：與斗篷野的上緣相連接 后緣：外耳孔前緣 前緣：外眥后2cm垂直向下,㈢ 危險器官的照射與保護,⒈ 斗篷野照射 喉、脊髓、雙肺、肱骨頭,⒉ 鋤形野 脊髓、腎,⒊ 盆腔野 生殖器官,㈣ 放射治療并發(fā)癥,⒈ 血象影響 白細(xì)胞、血小板 ⒉ 皮膚粘膜反應(yīng) 腋窩、腹股溝，口腔粘膜 ⒊ 胃腸反應(yīng) ⒋ 放射性肺炎 斗篷野治

27、療后2－3個月 ⒌ 放射性心包炎 縱隔巨大腫塊，阿霉素，單前野根治劑量 ⒍ 放射性脊髓炎 ⒎ 性功能障礙,㈤ 療效與預(yù)后 ⒈年齡 ⒉性別 ⒊病理 ⒋分期 ⒌ 全身狀態(tài),非何杰金淋巴瘤,非何杰金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)的特點？ 首發(fā)表現(xiàn)、發(fā)展速度、擴展方式、侵犯范圍、B癥狀、全身衰弱,非何杰金淋巴瘤的放射治療,㈠ 總的治療設(shè)計 ● NHL病灶為蔓延方式，有時呈跳

28、躍性，故一般不作大面積不規(guī)則野預(yù)防照射。 ● 根治性放射治療野為包括原發(fā)病灶所在的整個解剖區(qū)域，以及病灶上下各放一個淋巴引流區(qū)。,㈡ 治療原則★★★★ ⒈ 低度惡性 Ⅰ、ⅡA期：采用局部擴大野根治性放療，40～50Gy；,ⅡB、ⅢAB期：全淋巴結(jié)照射，35 ～40Gy或采用全身小劑量放療加COPP或COP方案；,Ⅳ期：腫塊5cm，加淋巴區(qū)照射40Gy；,復(fù)發(fā)病例：化療4～6周期，重點部位加照射。

29、,COPP,分期,⒉中度惡性 Ⅰ、Ⅱ期：局部擴大野根治性放療50～55Gy+預(yù)防照射45Gy，放療后密切觀察或加用COPP/CHOP方案4～6周期化療；,ⅠB、ⅡA期或有“B”癥狀患者：局部擴大野根治性放療，放療后休息一月，采用2～3周期CHOP方案化療；,Ⅲ、Ⅳ期：化療為主，CHOP/BACOP，4～6周期，若腫塊>5cm，輔以局部放療；,復(fù)發(fā)病例：第三代方案Pro MACE-Cyta BOM 4～6周期。,BOM

30、,分期,⒊高度惡性 各期：均以化療為主，采用Pro MACE-Cyta BOM 化療4～6周期，如果4周期仍未達(dá)到CR，ⅠB、ⅡAB可行2～3周期鞏固性化療； Ⅲ、Ⅳ期：根據(jù)需要輔以放療。大野足量放療，休息4～6周，再進行2～3周期鞏固化療。 根據(jù)情況加鞘內(nèi)注射或預(yù)防性全腦及全脊髓照射，必要時加局部放療。,ⅠA期：擴大野根治性放療；,㈢ 常見部位淋巴瘤放射野的設(shè)計 ⒈ 原發(fā)

31、于結(jié)外的NHL ⑴ 原發(fā)于鼻腔的NHL ① 鼻腔單發(fā) 鼻前“L”型，不做頸部淋 巴結(jié)預(yù)防性照射。,,,4cm,② 鼻腔單發(fā)已超腔 鼻前“凸”字野或鼻腔矩形野與雙側(cè)耳前野，頸部淋巴結(jié)預(yù)防性照射。,,,,2cm,2.5cm,,,,,,2cm,③ 原發(fā)于鼻腔伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ● 原發(fā)于鼻腔伴雙側(cè)頜下淋巴結(jié)或頸部淋巴結(jié)受侵，也應(yīng)行全

32、頸部照射； ● 若腫大的淋巴結(jié)大于5cm，固定或皮膚受侵者需作全頸部預(yù)防照射。,⑵ 原發(fā)于咽淋巴環(huán)的NHL ● 咽淋巴環(huán)（韋氏環(huán)，Waldege’s ring）是由鼻咽腔、扁桃體、舌根、口咽以及軟腭背面淋巴組織所圍繞的環(huán)形區(qū)域；,● 原發(fā)于咽淋巴環(huán)的NHL占全身NHL30％左右，是最好發(fā)的結(jié)外部位之一，其中以扁桃體受侵率高達(dá)75％，其次為鼻咽腔，舌根最少僅占2％；,● HD型很少累及此環(huán)。,① 照射范圍

33、 顱底、鼻咽腔、扁桃體、舌根、軟腭背面、口底、全頸及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)。 ② 照射野的設(shè)計 面頸聯(lián)合野＋中下頸鎖骨區(qū)的頸前切線野，若侵犯到鼻腔加鼻前野。,● 面頸聯(lián)合野,下界：根據(jù)頸部淋巴結(jié)而定，一般再甲狀軟骨切跡水平；,前界：眼外眥后2cm處垂直向下，在下頜骨下緣上2cm繞向前，雙側(cè)面頸聯(lián)合野在中線相連。,后界：開放，使枕淋巴結(jié)包在野內(nèi)。,上界：（鼻咽部受侵）眉弓結(jié)節(jié)與外耳孔上緣的連線

34、， （鼻咽部未受侵）眼外眥與外耳孔中點的連線；,● 頸前切線野 上界：與面頸聯(lián)合野銜接 下界：胸骨切跡下2cm向兩旁各4cm，與鎖骨下2cm線相銜接 兩側(cè)界：肩鎖關(guān)節(jié),⑶ 原發(fā)于胃腸道的NHL ① 腹腔野 上界：胸10下緣 下界：腰4下緣 雙側(cè)界：各為身體皮緣內(nèi)3～4cm ② 盆腔野 具體見HD中盆腔野的設(shè)計。

35、,前后對穿照射 （保護肝臟）,兩側(cè)對穿照射 （保護脊髓、腎臟）,,15Gy,保護腎臟,,15Gy,,,15Gy,殘留小野 追加劑量5～10Gy,⒉原發(fā)于淋巴結(jié)的NHL 占全身NHL的50％，其中80％好發(fā)于頸部頜鎖骨上區(qū)。 ⑴ 原發(fā)于上頸淋巴結(jié)的NHL 照射范圍與野的設(shè)計同原發(fā)于咽淋巴環(huán)的NHL。 ⑵ 原發(fā)于中下頸部淋巴結(jié)的NHL 雙側(cè)全頸淋巴引流區(qū)及雙鎖骨上下淋

36、巴引流區(qū)，若下頸部淋巴結(jié)大于5cm，固定或皮膚受侵者，應(yīng)加照同側(cè)腋下淋巴結(jié)。,⑶ 原發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)鎖骨上下區(qū)及腋窩淋巴結(jié)的NHL 類似HD的斗篷野照射，單鎖骨上受侵不照射對側(cè)腋窩。 ⑷ 原發(fā)于縱隔淋巴結(jié)的NHL 設(shè)野同斗篷野。,㈣ 照射劑量 ● 原發(fā)灶的根治劑量 50～55Gy，殘余劑量可追加5Gy； ● 鄰近淋巴引流區(qū)預(yù)防性放療劑量

37、 45～50Gy，5～6周； ● 重要器官的限制量 脊髓、心臟、雙肺、單側(cè)肺、全肝、雙腎、單腎、胃、小腸、睪丸、卵巢、骨,⑸ 倒Y野：鋤形野＋盆腔野照射； ⑹ 盆腔野：雙側(cè)髂動脈周圍＋腹股溝淋巴結(jié)照射； ⑺ 鋤形野：脾臟＋脾門＋腹主動脈旁淋巴結(jié)照射； ⑻ 次全淋巴結(jié)照射（STNI）：斗篷野＋鋤形野 ⑼ 全淋巴結(jié)照射：斗篷野＋鋤形野＋盆腔野,放療中需要注意的特殊問題：

38、⑴ 年輕女性作全淋巴結(jié)照射時。卵巢未移至中線，放療后必然絕經(jīng)，建議次全淋巴結(jié)照射，密切觀察，需要時再行盆腔照射，或2－3周期化療再觀察； ⑵ 兒童HD，應(yīng)以化療為主，輔助放療，劑量<30Gy； ⑶ 病變在上頸部應(yīng)行韋氏環(huán)預(yù)防性照射； ⑷ 大縱隔的病灶，肺門淋巴結(jié)受侵，為肺預(yù)防性照射的指征； ⑸ 脾廣泛受侵，脾門及肝門淋巴結(jié)受侵，為肝預(yù)防性照射的指征；,⑹ ⅠA、ⅡA期病例，如有大縱隔者可先考慮化療2

39、周期，休息1－2周后再放療； ⑺ ⅠA（LD），應(yīng)行全淋巴結(jié)照射； ⑻ ⅠA（LP、NS）患者，病變5cm均需放療才能達(dá)到長期緩解。,照射的劑量★★ 根治劑量：45Gy，較大腫瘤或殘余腫塊可縮野至50～55Gy； 預(yù)防照射劑量：淋巴結(jié)：35Gy 雙肺：15～16Gy 肝臟：&

40、lt;30Gy 兒童照射劑量：10～14 歲，30Gy 6～10歲，25Gy 6歲以下，20Gy,㈡ 幾種常見照射野的設(shè)置 ⒈ 斗篷野 全頸＋鎖骨下＋腋窩＋縱隔＋肺門淋巴結(jié)照射 上界：下頜骨下緣上1cm與兩側(cè)乳突連線 下界：胸10下緣

41、,外界：乳突尖與胸鎖關(guān)節(jié)的連線，避開肱骨頭，沿肱骨內(nèi)緣向下至肱骨上1/3交界處，然后與肋膈角相連； 內(nèi)側(cè)界：主要保護兩側(cè)肺組織，肋膈角沿胸壁內(nèi)1cm往上至鎖骨下2cm（第4后肋水平），沿第4后肋弧形向內(nèi)至縱隔旁，向下包括兩側(cè)肺門，然后沿錐體外旁開2cm到第10胸椎下緣。,⒉ 鋤形野 脾臟＋脾門＋腹主動脈旁淋巴結(jié)照射 ⑴ 脾臟野 上界：平膈頂 下界：脾

42、下緣下1cm 外界：側(cè)腹壁 內(nèi)緣：與腹主動脈旁野相結(jié),⑵ 腹主動脈旁野 上界：胸10下緣 下界：腰4下緣 外緣：椎體兩側(cè)各放2cm（野寬通常為8cm） ⑶ 肝臟受侵作預(yù)防性照射的定位 上界：平膈頂 下界：平肋緣走行 外緣：腹壁旁,⒊ 盆腔野 雙側(cè)髂動脈周圍＋腹股溝淋巴結(jié)照射 上界：腰4下緣

43、下緣：股骨頸下10cm，約為股骨頸體交界處向下7cm，體表應(yīng)包括股三角區(qū)淋巴結(jié)； 外緣：腰4下緣錐體外2cm處與髖臼外緣的連線，后垂直向下； 內(nèi)緣：閉孔內(nèi)緣至髂骶關(guān)節(jié)下緣2cm處。,⒋耳前野 耳前淋巴結(jié)＋韋氏淋巴環(huán) 上界：眼外眥與外耳孔中點的連線 下界：與斗篷野的上緣相連接 后緣：外耳孔前緣 前緣：外眥后2cm垂直向下,㈢ 危險器官的照射與保護,⒈ 斗篷野照

44、射 喉、脊髓、雙肺、肱骨頭,⒉ 鋤形野 脊髓、腎,⒊ 盆腔野 生殖器官,㈣ 放射治療并發(fā)癥,⒈ 血象影響 白細(xì)胞、血小板 ⒉ 皮膚粘膜反應(yīng) 腋窩、腹股溝，口腔粘膜 ⒊ 胃腸反應(yīng) ⒋ 放射性肺炎 斗篷野治療后2－3個月 ⒌ 放射性心包炎 縱隔巨大腫塊，阿霉素，單前野根治劑量 ⒍ 放射性脊髓炎 ⒎ 性功能障礙,㈤ 療效與預(yù)后 ⒈年齡

45、 ⒉性別 ⒊病理 ⒋分期 ⒌ 全身狀態(tài),男，42歲，因無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊1周就診，無發(fā)熱、盜汗等不適。CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻咽部軟組織增厚。鼻咽纖維鏡活檢提示：何杰金淋巴瘤（LD型）。 ⒈ 必要的進一步檢查？ ⒉ 分期？ ⒊ 治療措施？,㈦ 問題與復(fù)習(xí),基本的實驗室檢查 淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)↑↑↑ ，其余未見明顯異常。 腹部B超：基本正常。 骨髓檢

46、查：未見骨髓侵犯。 胸部X平片：未見明顯異常。 胸部CT：主動脈弓下淋巴結(jié)腫大，直徑2cm。 ECT骨掃描：未見骨轉(zhuǎn)移征象。,ⅡA期，LD,3～4周期化療后，再進行次全淋巴結(jié)照射 斗篷野＋鋤形野,不明原因發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天盜汗，不明原因體重減輕（半年內(nèi)體重減輕大于10％）稱為“B”癥狀。,如上圖紅色區(qū)域為腫瘤侵犯范圍（雙側(cè)鼻腔、右側(cè)上頜竇、右眼眶和后鼻孔），伴右側(cè)上頸部淋巴結(jié)腫大，直徑約為6cm。病理活

47、檢為小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤?；颊邿o發(fā)熱、盜汗、體重減輕等不適。 問：診斷？分期？治療方案？,,,,基本的實驗室檢查 淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)↑↑↑ ，其余未見明顯異常。 腹部B超：基本正常。 骨髓檢查：未見骨髓侵犯。 胸部X平片：未見明顯異常。 胸部CT：主動脈弓下淋巴結(jié)腫大，直徑2cm。 ECT骨掃描：未見骨轉(zhuǎn)移征象。,,ⅡA期，HD,,3～4周期化療后，再進行次全淋巴結(jié)照射 斗篷

48、野＋鋤形野,,鼻前“凸”字野+雙側(cè)耳前野+頸部淋巴結(jié),,Pro MACE-Cyta BOM CTX（環(huán)磷酰胺），650mg/m2，D1 ADM（阿霉素），25mg/m2，D1 VP-16（足葉乙甙），120mg/m2，D1 PDN（甲基芐肼），60mg/m2，口服，D1-14 Ara-C（阿糖孢苷），300mg/m2，D8 BLM（博萊霉素），5mg/m2，D8 VCR（長春新堿），1.4mg/m2，D8 MTX（甲氨蝶

49、呤），120mg/m2，D8 CF（甲酰四氫葉酸鈣），25mg/m2，MTX后24小時開始，每6小時一次共4次，每21天重復(fù)一次,,COP方案: CTX （環(huán)磷酰胺），600mg/m2，D 1,8 VCR（長春新堿），1.4mg/m2，靜脈沖入，D1,8 PDN（強的松），40mg/m2，頓服，D1-14 21天為一周期，2－3周為一療程。 COPP方案： CTX（環(huán)磷酰胺），650mg/m2，D1,8 VCR （長春新