培訓(xùn)腹部

1、腹部的組成和范圍,組成 －腹壁、腹腔及腹腔內(nèi)臟器 （消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、造血及 大血管等）,上：膈頂 下：骨盆底 前：肋骨下緣和劍突至 恥骨聯(lián)合和腹股 溝韌帶及腹壁 后：肋骨、脊柱、 骨盆壁和腰肌 側(cè)：第10～11肋骨至 髂嵴和腹壁,腹部的體表標(biāo)志,肋弓下緣

2、胸骨劍突腹上角臍髂前上棘腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合,? 腹中線,? 腹直肌外緣,? 第12肋骨,? 肋脊角,腹部分區(qū)－四區(qū)法,通過臍劃－水平線和垂直線 將腹部分為四個(gè)區(qū)右上腹部（right upper quadrant）右下腹部（right lower quadrant）左上腹部（left upper quadrant）左下腹部（left upper quadrant）,腹部分區(qū)－九區(qū)法,方法：

3、水平線：肋弓線－兩肋弓下緣 的連線 髂棘線－兩髂前上棘 的連線垂直線：兩髂前上棘至腹中線連線 的中點(diǎn)上的2條垂直線,腹部分區(qū)－九區(qū)法,右上腹部（右季肋部right hypodriac region）上腹部（epigastric region）左上腹部（左季肋部Left

4、 hypodriac region）右側(cè)腹部（右腰部right lumber region）中腹部（臍部umbilical reglon）左側(cè)腹部（左腰部left lumber reglon）右下腹部（右髂部right iliac region）下腹部（恥骨上部hypogastric region）左下腹部（左髂部left iliac regi

5、on）,腹部九區(qū)及相應(yīng)臟器,右上腹部 上腹部 左上腹部－肝右葉、膽囊、結(jié)腸 －胃、肝左葉、十二指腸、 － 脾、胃、結(jié)腸腸曲 肝曲、右腎、腎上腺 胰頭體、橫結(jié)腸、腹主 胰尾，左腎、腎上 動(dòng)脈、大網(wǎng)膜 腺 右側(cè)腹部

6、 中腹部 左側(cè)腹部－升結(jié)腸、空腸 －小腸、下垂胃和橫結(jié)腸 － 降結(jié)腸、空、回腸 右腎 腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜、 左腎 輸尿管、腸系膜及 淋巴結(jié) 右下腹部 下腹部

7、 左下腹部－盲腸、闌尾、回腸末端 －回腸、乙狀結(jié)腸、 － 乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié) 淋巴結(jié)、右側(cè)卵巢和輸 輸尿管、膀胱、 左側(cè)卵巢和輸卵管 卵管 (f)、右側(cè)精索（m） 子宮（f） (f)左側(cè)精索（m）,,,,,,Biliary colic GERD or pepti

8、c ulcerhepatic cause Splenic causes(infarct) mesentenic ischaemiaAppendicitis

9、 diverticular diseasetuble Pregnancy IBSOvarion torsion,Purpose of clinical examination,To find evidence in support of or against the differential diagnosis you are co

10、nsidering after taking the history.It should be thorough enough so as not to miss other possibilities that you had not considered.To consider causes and effects of each putative diagnosis.,視診（inspection）,視診內(nèi)容： 腹部外形

11、呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型腹部搏動(dòng)腹壁皮膚,視診（inspection）,腹部外形正常外形：平坦、飽滿、低平全腹膨?。呵案贡诿黠@高于肋緣 與恥骨聯(lián)合水平面 －生理性：肥胖、妊娠晚期,－病理性： 腹腔積液呈蛙腹?fàn)睿阂娪诟斡不?、心?能不全、縮窄性心包炎、腎 病綜合征、

12、結(jié)核性腹膜炎 胃腸脹氣呈球形：見于腸梗阻、腸麻痹 巨大包塊呈球形：見于巨大卵巢囊腫和 畸胎瘤肥胖與腹腔積液的鑒別：臍膨出是積液， 臍凹陷是肥胖腹圍的測(cè)量方法：空腹、排大小便后軟 尺繞

13、臍－周的厘米數(shù),局部膨隆 －部位、外形、搏動(dòng)、與體位和呼吸運(yùn) 動(dòng)的關(guān)系 －病因：增大臟器、腫瘤、炎性包塊、 局部積液和脹氣、腹壁上腫塊 和疝等腹壁上腫塊與腹腔內(nèi)腫塊的鑒別 －作屈頸抬肩動(dòng)作，使腹肌收縮，如腫 塊明顯則位于腹壁上，反之位于腹腔內(nèi),,,全腹凹陷 － 前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合水平

14、 面，嚴(yán)重時(shí)呈舟狀腹（scaphoid abdomen） － 病因：消瘦、嚴(yán)重脫水、惡液質(zhì)、膈 疝、急性彌漫性腹膜炎、膈肌麻痹等局部凹陷 － 腹壁疝、手術(shù)后疤痕收縮,,呼吸運(yùn)動(dòng),正常呼吸運(yùn)動(dòng) － 腹式呼吸：男性、兒童為主 － 胸式呼吸：女性為主腹式呼吸減弱或消失 － 腹膜炎、大量腹水、膈肌麻痹、劇 烈腹痛等腹式呼吸增強(qiáng) － 癔病、胸腔積

15、液,腹壁靜脈,正常人看不清楚、較瘦老年人可見少數(shù)不紆曲靜脈顯露擴(kuò)張和曲張，嚴(yán)重時(shí)呈水母頭狀 血流方法的檢查：選一段無(wú)分支的腹壁 靜脈進(jìn)行檢查，可鑒別門靜脈 高壓，上腔靜脈阻塞，下腔靜 脈阻塞,,胃腸型和蠕動(dòng)波－ 胃型：幽門梗阻－ 腸型：腸梗阻腹部搏動(dòng)－ 動(dòng)脈瘤、三尖瓣關(guān)閉不全

16、腹壁皮膚－ 紫紋、妊娠紋,Inspection,AsymmetryDistension (fat, fluid, fetus, flatus, faeces)Veins: filling direction, caput medusaLumps and bumps (masses)Scars (previous surgery)Peristalsis (intestinal obstruction)Striae (

17、Obesity, pregnancy-white, Cushing Syndrome-purple)Pulsation,觸診（palpation）,患者體位－ 低枕仰臥兩手平放于軀干兩側(cè) 兩膝屈曲并稍分開，作緩慢腹式呼吸,檢查方法： － 手掌溫暖平放于腹部，用掌指關(guān)節(jié)和 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，由淺入深，從健康部位 開始逐漸移向病區(qū)，多呈逆時(shí)針方向。觸診方法： － 淺部觸診：鉤指觸診

18、 － 深部觸診：深部滑行觸診、深壓觸診、 雙手觸診、浮沉觸診,Palpation,Superficial palpation is to detect tenderness, rebound tenderness, guarding or rigidity.Deep palpation is to detect organomegaly and masses.Do not h

19、urt the patients!!If the patient with pain, examine the hernial orifices carefully for a strangulated hernia.,腹壁觸診內(nèi)容,腹壁緊張度 ? 膽囊壓痛與反跳痛 ? 脾臟腹塊 ? 腎臟波動(dòng)感 ? 胰腺肝臟? 正常腹部可觸及臟器,Attention,During superficial p

20、alpation for guarding and tenderness, look at the face to check for reaction to pain.,腹壁緊張度,正常柔軟，稍有阻力全腹緊張度增加 － 板狀腹：急性胃穿孔 － 柔韌感：結(jié)核性腹膜炎 － 腹腔積液、脹氣、腹壁緊張度增加,腹壁緊張度,局部腹壁緊張度增加 － 腹腔內(nèi)臟器炎癥累及周圍腹膜腹壁緊張度減弱或消失 －

21、年老體弱、多產(chǎn)婦、慢性消耗性疾病、 放腹水后 － 消失：重癥肌無(wú)力，腹肌癱瘓,壓痛與反跳痛,壓痛（tenderness） － 病變所在（腹壁、腹內(nèi)臟器）鑒別腹壁與腹內(nèi)臟器壓痛方法 － 抓腹壁法 － 屈頸抬肩后觸診反跳痛（rebound tenderness） － 腹膜炎癥累及腹膜壁層,腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）,腹肌緊張、壓痛、反跳痛,病因：細(xì)

22、菌感染、內(nèi)臟穿孔或破裂等,,膽囊點(diǎn)：右腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn) 闌尾點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）：右髂前上棘與臍連線外1/3與內(nèi)2/3交點(diǎn),,,腹 塊,－ 鑒別 是位于腹腔或腹壁是腫瘤或臟器腫大 是良性或惡性腫瘤 是炎性或非炎性－ 觸診內(nèi)容 位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移 動(dòng)度與周圍臟器關(guān)系,Causes of abdominal masses,Right iliac fossa masses:Ap

23、pendix abscessEctopic pregnancyCrohn’s massIleocaecal TBOvarian tumour/tubal pregnancyCarcinoma caecumAmoebic abscess,液波震顫（fluid thrill）－ 意義：表示腹腔內(nèi)大量游離腹水,,肝臟觸診（1）,手法 單手、雙手、浮沉、鉤指觸診內(nèi)容 － 大小 正常肋下<1cm

24、 腹上角<5cm 肝下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂 肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、白血病、肝 膿腫、肝腫瘤 肝縮?。焊螇乃?、晚期肝硬化,,,,,肝臟觸診（2）,－ 質(zhì)地：軟、中、硬－ 形態(tài)：表面、邊緣－ 壓痛：肝頸靜脈回流征，表示右心功能 不全－ 搏動(dòng)：

25、 鑒別擴(kuò)張性與傳導(dǎo)性搏動(dòng)方法：手掌法－ 摩擦感：肝周圍炎－ 肝震顫：肝包蟲病,Hepatomegalysize, margins, texture, tender, bruit,Cirrhosis (PBC)Metastases/neoplasiaHepatitisAlcoholic liver diseaseCongestion (Budd-Chiari)Storage disorders,膽囊觸診,膽囊觸診,膽囊

26、腫大：膽囊區(qū)觸及梨形、卵園形、張力高的包塊病因：積液、結(jié)石、腫瘤Courvoisier征： 1. 梗阻性黃疸 2. 膽囊顯著腫大 3. 膽囊無(wú)壓痛 胰頭癌壓迫總膽管所致,膽囊觸診,Murphy征：左手大拇指壓在膽囊點(diǎn)，其余 四指與肋骨垂直，令病人深吸 氣，膽囊下降，碰到拇指，產(chǎn)

27、 生疼痛，并中止吸氣動(dòng)作 意義：急性膽囊炎膽囊壓痛：僅有疼痛，而無(wú)吸氣動(dòng)作的中 止,,,脾臟觸診,患者體位：右側(cè)臥位右下肢伸直，左下肢屈曲內(nèi)容 － 大?。狠p度腫大肋下臍水平線或超前正中線 病因：慢性肝炎、肝硬化、淋巴瘤、脾囊腫等 － 形態(tài) － 質(zhì)地 －壓痛 －摩擦感,,,,,Splenomegalys

28、ize(if palpable X2), notch, texture,Portal hypertensionMyelofibrosisLymphomaCMV or EB mononucleosisStorage: Goucher’sAnaemia: sickle cell,腎臟觸診,患者體位內(nèi)容 － 大?。耗I下垂指深吸氣觸及1/2以上腎臟者 腫大：腎盂積水、積膿、腫瘤、多囊腎 － 形態(tài)

29、 － 質(zhì)地 － 移動(dòng)度 － 壓痛：腎臟炎癥壓痛點(diǎn)：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、 季肋點(diǎn) 尿路炎癥壓痛點(diǎn)：上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn),,,胰腺觸診,位于后腹膜位置深且柔軟，臍上 5cm~10cm呈橫形條索狀，正常觸不到。,正常腹部可觸及臟器,右腎下極、肝下緣、腹直肌腱劃、腹主動(dòng)脈、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、盲腸、橫結(jié)腸、劍突,叩診（Percussion）,正常腹部叩診

30、音： 肝、脾區(qū)呈濁音與實(shí)音外均為鼓音內(nèi)容 － 肝臟：肝濁音界、叩擊痛 － 脾濁音界 －胃泡鼓音區(qū) － 腎區(qū)叩擊痛 － 腹水叩診 － 膀胱叩診,肝臟叩診,肝上界：（相對(duì)濁音界） － 右鎖中線第5肋間、右腋中線第7肋間、 右肩胛線第10肋間 變動(dòng)意義：消失：胃穿孔、氣腹、間位結(jié)腸 上移：肺實(shí)變、膈下膿

31、腫 下移：肺氣腫、氣胸肝上下界距離9cm~11cm 變動(dòng)意義：擴(kuò)大：肝炎、肝膿腫 縮?。焊螇乃?、胃腸脹氣 肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫,脾濁音界 － 左腋中線第9～11肋間約4cm~7cm大 小，不超出腋前線屬正常范圍腎區(qū)叩擊痛 － 肋脊角間接叩診陽(yáng)性表示腎臟炎癥、 結(jié)石或

32、結(jié)核等,振水音幽門梗阻征（pyloric obstruction）－ 體征：胃型、蠕動(dòng)波、振水音、胃泡 鼓音區(qū)擴(kuò)大,病因：胃幽門痙攣、狹窄或堵塞,,,腹水叩診,－ 移動(dòng)性濁音 鑒別卵巢囊腫和腹水方法 － 濁音的移動(dòng)性和濁音的部位 － 尺壓試驗(yàn) 胃泡鼓音區(qū)（Traube） 膽囊叩擊痛 膀胱叩診,,,,,,,門脈高壓征（p

33、ortal hypertension sign）,腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水病因：各種病因所致肝硬化 血吸蟲病性肝纖維化 肝靜脈阻塞綜合征（Budd- chiari Syndrome）,Percussion,It is useful to confirm enlargement of liverIt is essential if

34、 the abdomen is distended, to differentiate fluid (shifting dullness) from air (tympanitic),聽診（Auscultation）,方法 － 直接聽診、間接聽診內(nèi)容 － 腸鳴音：正常4～5次/分 － 心血管雜音 動(dòng)脈雜音：動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄 靜脈雜音：克－鮑綜合征（cruveilhier-Ba

35、umgar-Syndrome） － 振水音 － 摩擦音,,,腸梗阻征（intestinal obstruction） － 病因：腸腫瘤、腸粘連、腸蛔蟲癥等 － 體征：腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音變化,Auscultation,Bowel sound (volume, pitch, frequency)BruitsAccentuated ausculation (listening with stethos

36、cope over solid structure while lightly scratching over organ edge) can also be used to confirm liver or spleen enlargement.,肛門 直腸,方法－ 肘膝位：前列腺、精索檢查－ 左側(cè)臥位：體弱、女性檢查 － 仰臥位：體弱者、盆腔臟器和膀胱直 腸窩檢

37、查－ 蹲位：直腸脫出，內(nèi)痔、直腸息肉檢 查,,,,Rectal Examination,Preparation:Make the patient understands what you want to do and why (consent)Have a assistant present ( same sex as patient)Position patient in left

38、 lateral fetal positionUse xylocaine or jelly on gloved hand,,,肛門 直腸,視診：肛門色深、皺折呈放射狀 － 肛門閉鎖－ 肛周感染－ 肛裂－ 痔：內(nèi)、外、混合痔－ 肛瘺－ 脫肛（直腸脫垂）,Inspect the perianal disorders,Excoriation (pruritus ani)Tags (associat

39、ed with colitis)External haemorrhoidsFistulae (associated with Crohn’s disease),肛門 直腸,觸診：壓痛、光滑度、腫塊搏動(dòng) － 病變：感染、息肉、膿腫、肛裂、癌,Rotate finger to feel for,Mass lesions (e.g. cancer, polyps)Edema, induration (inflammato

40、ry bowel disease)Abnormalities of the stool (constipation, dirrhoea)Palpate prostate anteriorly in men and the cervix in women,,Seen on the glove: Fresh blood and pus in patients with cancer or mucosal inflammationM