食管癌病歷

1、湯陰鐵西醫(yī)院住院病歷第頁(yè)主訴：食管癌術(shù)后一年半余，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊一月。現(xiàn)病史：患者一年半前在做食管癌頸部吻合根治術(shù)，術(shù)后刀口愈合好出院，一年來(lái)患者一般情況可，一月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右頸部有一腫物，當(dāng)時(shí)未在意，近來(lái)此腫物呈進(jìn)行性增大，遂到做胸部CT示：食管癌術(shù)后右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。今日為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以“食管癌術(shù)后右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”收入院。發(fā)病來(lái)飲食、睡眠可、二便可，體重?zé)o明顯減輕。既往史：5年前曾患心肌梗死，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿

2、病史，無(wú)外傷、輸血、獻(xiàn)血及藥物過(guò)敏史，無(wú)肝炎結(jié)核病史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)疫水、疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，無(wú)不良習(xí)慣及嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。育一個(gè)男孩，二個(gè)女孩，均體健。家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于車禍，一弟二妹均體健。否認(rèn)家族中有遺傳病史。體格檢查T：36.4℃P：80次分R：18次分BP：13070mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，神志清楚，精神可，應(yīng)答切題，檢查合作。右頸部可觸及一腫

3、大淋巴結(jié)。大小約45CM，質(zhì)硬，無(wú)活動(dòng)度，與周圍組織粘連，無(wú)潰破，無(wú)紅腫。皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頭顱無(wú)畸形、壓痛、疤痕，無(wú)禿發(fā)，眉毛無(wú)脫落。兩眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出運(yùn)動(dòng)自如。角膜透明，結(jié)膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，視力無(wú)異常。兩側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)潰爛、溢濃及出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力無(wú)異常。鼻翼無(wú)扇動(dòng)、鼻塞、流涕。各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺、皰疹。牙齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，口腔黏膜無(wú)瘀斑，咽及扁桃體無(wú)充血。左頸

4、胸鎖乳突肌中下有一縱行刀口瘢痕，大小約3CM，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中。甲狀腺形態(tài)位置大小均正姓名性別男年齡58歲病案號(hào)201300115職業(yè)農(nóng)民婚配已婚民族漢族入院日期2013513現(xiàn)住址病史采集日期2013513聯(lián)系人姓名與病人關(guān)系夫妻電話：聯(lián)系人住址病史敘述者患者本人過(guò)敏史無(wú)可靠程度可靠湯陰鐵西醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)姓名性別男年齡58歲病床號(hào)815病案號(hào)201300115第頁(yè)2013513首次病程記錄患者、男、58歲，湯陰縣伏道鄉(xiāng)西水磨灣村村民

5、。以食管癌術(shù)后一年半，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊一月為主訴入院。患者一年半前在做食管癌頸部吻合根治術(shù)，術(shù)后刀口愈合好出院，一年來(lái)患者一般情況可，一月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右頸部有一腫物，當(dāng)時(shí)未在意，近來(lái)此腫物呈進(jìn)行性增大，遂到做胸部CT示：食管癌術(shù)后右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。今日為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以“食管癌術(shù)后右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”收入院。入院后查患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，神志清楚，精神可，應(yīng)答切題，檢查合作。右頸部可觸及一腫大淋巴結(jié)。大小約45CM

6、，質(zhì)硬，無(wú)活動(dòng)度，與周圍組織粘連，無(wú)潰破，無(wú)紅腫。皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頭顱無(wú)畸形、壓痛、疤痕，無(wú)禿發(fā)，眉毛無(wú)脫落。兩眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出運(yùn)動(dòng)自如。角膜透明，結(jié)膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，視力無(wú)異常。兩側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)潰爛、溢濃及出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力無(wú)異常。鼻翼無(wú)扇動(dòng)、鼻塞、流涕。各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺、皰疹。牙齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，口腔黏膜無(wú)瘀斑，咽及扁桃體無(wú)充血。左頸胸鎖乳突肌中下有一縱行刀

7、口瘢痕，大小約3CM，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中。甲狀腺形態(tài)位置大小均正常。左胸部見(jiàn)手術(shù)切口疤痕，愈合好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。HR：80次分，律齊無(wú)雜音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未問(wèn)及病理性雜音。腹部視診：平坦，雙側(cè)對(duì)稱，未見(jiàn)腹壁淺靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，下腹部無(wú)壓痛及反跳痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水音。叩診：腹水征陰性。肝區(qū)及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形、腰大肌無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。肢體感覺(jué)正常，生理反

8、射存在，病理反射未引出。胸部CT示：食管占位術(shù)后，右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。心電圖示：竇性心律，下壁心肌梗死（近期內(nèi)）T波改變。B超示：肝膽脾未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：1.食管癌術(shù)后右縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.陳舊性下壁心肌梗死。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)檢查2.60鈷體外放射治療3對(duì)癥支持治療。2013514副主任醫(yī)師查房記錄今日查房患者神志清、精神可，自述右頸部腫塊無(wú)明顯縮小。查體：心肺聽(tīng)診陰性，腹部觸診陰性，生理反射存在，病理反射未引出。查WBC3.