老年下背痛患者應(yīng)考慮到椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可能

1、老年下背痛患者應(yīng)考慮到椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可能老年下背痛患者應(yīng)考慮到椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可能愛思唯爾20140531發(fā)表評(píng)論(1人參與)分享佛羅里達(dá)州德斯坦——華盛頓大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系的AlfredC.Gellhn醫(yī)生在臨床風(fēng)濕病學(xué)大會(huì)（CCR）上報(bào)告稱，在被歸為“非特異性”的下背痛中，可能有相當(dāng)多是椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎?！傲钊嗽尞惽叶笸蟮氖?，腰椎關(guān)節(jié)在文獻(xiàn)中得到的關(guān)注確實(shí)非常少?！泵?0名美國人中就有8名會(huì)在一生中的某段時(shí)間遭遇下背痛；下背痛的發(fā)生率僅次于

2、普通感冒居第二位，是無法工作的最常見原因，每年的社會(huì)成本超過1000億美元。多達(dá)85%的患者從未獲得過明確診斷，而是被歸類為非特異性疼痛?？赡苡邢喈?dāng)一部分下背痛與椎關(guān)節(jié)有關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨中沒有神經(jīng)，但軟骨下骨、滑膜襞和關(guān)節(jié)囊中存在大量傷害感受器。一旦被滑膜炎癥或機(jī)械因素（如骨小梁微骨折、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張、關(guān)節(jié)負(fù)重增加時(shí)軟骨下骨受壓，或髓內(nèi)高壓）激活，這些傷害感受器可能引起椎旁肌繼發(fā)反射性收縮?；颊邥?huì)報(bào)告發(fā)生痙攣，可捫及椎旁肌收縮。椎關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍的

3、長期炎癥可導(dǎo)致中樞敏化、神經(jīng)元可塑性變化和慢性下背痛的發(fā)生。椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不同于椎間盤退行性變，但這兩種疾病是相互依存的。椎間盤退行性變的影像學(xué)特征包括椎間隙高度減少、脫水和終板硬化，而椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)特征椎關(guān)節(jié)空間縮窄、關(guān)節(jié)突骨贅增生、關(guān)節(jié)突肥大、硬化、軟骨下侵蝕和軟骨下囊腫。以往的研究通過比較影像與癥狀發(fā)現(xiàn)，椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與下背痛之間無關(guān)聯(lián)或僅有很小關(guān)聯(lián)，但這些研究分析的是年輕或中年受試者的輕至中度骨關(guān)節(jié)炎。Gellhn醫(yī)生指

4、出：“這些研究的做法是錯(cuò)誤的。輕度椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在中年人中’本來就普遍存在’，而中至重度骨關(guān)節(jié)炎的癥狀更明顯，主要影響老年人。應(yīng)當(dāng)針對(duì)老年人的中至重度骨關(guān)節(jié)炎開展研究。”近期一項(xiàng)研究納入了252例患者，平均年齡為67歲，均來自Framingham心臟研究。分析結(jié)果顯示，累及椎關(guān)節(jié)的重度骨關(guān)節(jié)炎與頻繁下背痛顯著相關(guān)[比值比（），2.2]。在這些患者中，椎間隙高度縮小與下背痛無關(guān)（OsteoarthritisCartilage201321:

5、1199206）。這項(xiàng)研究得出了與既往研究不同的結(jié)果，可能是由于其受試者的年齡更大。潛在機(jī)制可能是，隨著年齡增大，被歸為“非特異性”的疼痛逐漸從椎間盤性疼痛轉(zhuǎn)為椎關(guān)節(jié)性疼痛。椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療通常涉及體力活動(dòng)。由于很少有高質(zhì)量研究評(píng)估確診椎關(guān)節(jié)疼痛的非干預(yù)性治療，對(duì)該病的治療通常類似慢性非特異性下背痛和膝骨關(guān)節(jié)炎的治療。有證據(jù)表明，在慢性非特異性下背痛患者和膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，運(yùn)動(dòng)均有助于增強(qiáng)力量和減輕疼痛、殘疾。一篇Cochrane綜

6、述顯示，運(yùn)動(dòng)治療可帶來輕至中度獲益。另有研究顯示，早期推薦老年下背痛患者接受物理治療可輕度改善12個(gè)月時(shí)的功能，提示物理治療可比多種其他療法帶來更持久的獲益。而且，Gellhn醫(yī)生在近期研究中發(fā)現(xiàn)，接受物理治療的患者對(duì)腰椎注射、就診和腰椎手術(shù)的需求趨于減少。“因此，推薦椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者接受物理治療是非常合理的做法?！奔偃绮贿m宜進(jìn)行體力活動(dòng)，其他可能對(duì)椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者有益的治療包括關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射和射頻去神經(jīng)支配術(shù)。在以SPECT為納

7、入標(biāo)準(zhǔn)的研究中，關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射的3個(gè)月時(shí)效果優(yōu)于內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯，并且1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)效果均優(yōu)于不以SPECT為納入標(biāo)準(zhǔn)的研究中的注射效果。在以體格檢查或診斷性神經(jīng)阻滯為納入標(biāo)準(zhǔn)的研究中，關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射似乎無效?！耙虼耍偃缒阋源x活性為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，那么可能會(huì)發(fā)現(xiàn)注射療效理想。”頸椎射頻去神經(jīng)支配術(shù)的效果有優(yōu)于腰椎的趨勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中難以證實(shí)這一點(diǎn)，原因是如果要比較就需要進(jìn)行內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯，或者進(jìn)行雙重甚至三重阻滯以盡可能提高成功率，

8、而且伴隨多種潛在并發(fā)癥（如多裂肌喪失神經(jīng)支配）。Gellhn醫(yī)生介紹，在臨床上遇到下背痛患者時(shí)，他首先會(huì)尋找危險(xiǎn)跡象，然后進(jìn)行X線檢查，如果X線特征和臨床表現(xiàn)相符，就會(huì)考慮到疼痛可能是由椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的。然后他會(huì)與患者溝通并推薦患者接受經(jīng)驗(yàn)性物理治療，用或不用鎮(zhèn)痛藥物（泰諾林或NSAIDs）。如果患者在6~8周內(nèi)功能改善、癥狀緩解，他會(huì)建議患者開始進(jìn)行（比家庭物理治療方案）更有趣的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，例如瑜伽或普拉提，以提高患者的依從性；假如

9、患者仍有癥狀，就會(huì)進(jìn)行影像學(xué)檢查。假如椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的可能性很大，他傾向于首選SPECTCT而非MRI。如果檢查結(jié)果為陽性，他會(huì)考慮給予關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射。假如注射治療有效，他會(huì)建議患者練習(xí)瑜伽和或普拉提以維持療效。對(duì)于注射治療無效的個(gè)別患者，他考慮采取更積極的治療方案，例如內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯或射頻去神經(jīng)支配術(shù)。Gellhn醫(yī)生指出，盡管在對(duì)椎關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)方面進(jìn)展緩慢，但確實(shí)已取得了一些成果。例如，SPECTCT和STIRMRI的應(yīng)用使