椎間盤突出癥住院中西醫(yī)病歷模板

1、姓名：孫榮輝職業(yè)：農(nóng)民性別：男住址:xx縣xx鎮(zhèn)xx村年齡：34歲入院時間：2016090117：08婚姻：已婚記錄時間：2016090117：50民族：漢陳述人：患者本人主訴：腰痛伴雙下肢麻木1年，加重2天?，F(xiàn)病史：患者于1年前不明誘因腰及雙下肢疼痛，起初腰部疼痛，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢疼痛，酸脹鈍痛，端坐、彎腰勞動及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可減輕，疼痛反復(fù)發(fā)作；近來，腰部及雙下肢疼痛逐漸加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以腰部貼敷膏藥

2、及口服止痛藥物治療，效果不佳，患者為求進(jìn)一步診治今日來我院，門診以“腰椎間盤突出癥“收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：身體健康，無手術(shù)及輸血史；無糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史；無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居住史。無吸煙史，無飲酒史，別無不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，婚后育有子女配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族有傳染病及重大

3、遺傳病史。體格檢查2016090117：50首次病程記錄病例特點：1、腰痛伴雙下肢麻木1年，加重2天。。2、查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（）叩擊痛（），屈頸試驗()，腰3橫突壓痛（）L45S1棘間壓痛（）、棘旁壓痛（），直腿抬高試驗：左側(cè)70（）右側(cè)70（），交腿試驗（）“4“字試驗：左側(cè)（），右側(cè)（）腹股溝中點壓痛：左側(cè)（），右側(cè)（），大腿滾動實驗：左側(cè)（），右側(cè)（），叩跟試驗（）臀上皮神經(jīng)入臀點壓痛：左側(cè)（），右側(cè)（），坐骨神經(jīng)徑路

4、壓痛：左側(cè)（），右側(cè)（），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（），巴彬斯基征（），霍夫曼征（）。3、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)弱。4、輔助檢查：腰椎CTL345椎間盤突出初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣虛血瘀證)西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診斷依據(jù)：1、腰痛伴雙下肢麻木半年，加重10天。2、查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（）叩擊痛（），屈頸試驗()，腰3橫突壓痛（）L45S1棘間壓痛（）

5、、棘旁壓痛（），直腿抬高試驗：左側(cè)70（）右側(cè)70（），交腿試驗（）“4“字試驗：左側(cè)（），右側(cè)（）腹股溝中點壓痛：左側(cè)（），右側(cè)（），大腿滾動實驗：左側(cè)（），右側(cè)（），叩跟試驗（）臀上皮神經(jīng)入臀點壓痛：左側(cè)（），右側(cè)（），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（），右側(cè)（），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（），巴彬斯基征（），霍夫曼征（）。3、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)弱。4、輔助檢查：