學生意外傷害保險理賠申請書

1、PICCHealthInsuranceCompanyLimited學生意外傷害保險理賠申請書（含資料調(diào)閱授權(quán)書）出險人姓名性別年齡出生日期身份證號碼醫(yī)?？ㄌ柍鲭U日期理賠項目□門診醫(yī)療□傷殘□燒傷□身故事故經(jīng)過：申請人姓名身份證號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話申請人身份是否委托辦理□是□否與被受托人關(guān)系開戶行轉(zhuǎn)帳帳號戶主申請人承諾：本人在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實；申請人（簽名）：年月日以上欄目由申請人填寫學校或社區(qū)意見：學?；蛏鐓^(qū)簽章：年月日以

2、下欄目由公司理賠受理人員填寫，申請人確認保單號碼：本公司現(xiàn)收到理賠申請材料如下：原件復印件原件復印件□保單憑證（）份（）份□醫(yī)療費收據(jù)（）份（）份□事故者身份證明（）份（）份□殘疾鑒定報告（）份（）份□處方（）份（）份□疾病診斷書（）份（）份□醫(yī)療費結(jié)算明細表（）份（）份□受益人身份證明（）份（）份□病歷、出院小結(jié)（）份（）份□居民死亡證明（）份（）份□受益人關(guān)系證明（）份（）份□病理、血液X光報告（）份（）份□喪葬、火化證明（）份（）