團體保險理賠申請書

1、團體團體保險保險理賠申請書理賠申請書（以下帶項為必填項）單位名稱單位名稱保單號碼保單號碼出險人姓名出險人姓名性別性別年齡年齡工號工號性質(zhì)性質(zhì)□主被保人□附屬被保人證件類型證件類型□身份證□護照□戶口簿□其他_________________證件號碼證件號碼工作地點工作地點工作部門工作部門聯(lián)系電話聯(lián)系電話出險原因出險原因□疾病□意外□生育出險人狀況出險人狀況□痊愈□治療中□身故索賠類型索賠類型本次申請已提交的材料本次申請已提交的材料（請根

2、據(jù)理賠須知中的指引提供材料，并在如下表格中勾選）□身故保險□醫(yī)學死亡證明□戶籍注銷證明□火化證明□殘疾保險□殘疾程度鑒定書□重大疾病□重疾診斷相關(guān)的病理血液影像報告□住院津貼□發(fā)票復印件□醫(yī)療費用明細合計住院（）天□醫(yī)療費用報銷□發(fā)票社保結(jié)算單原件合計()張，總金額：()元□醫(yī)療費用明細□出險人身份證明□門診病歷□住院出院小結(jié)□公安交警勞動衛(wèi)生部門處理材料□身故受益人身份證明、關(guān)系證明或公證書□其他保險事故是否報公安交警勞動衛(wèi)生部門處理

3、：□是（請附材料）□否保險事故出險人信息保險事故經(jīng)保險事故經(jīng)過保險事故發(fā)生具體時間（年月日時分）、地點及詳細經(jīng)過：理賠申請人與出險人關(guān)系：理賠申請人與出險人關(guān)系：□本人□身故受益人□法定監(jiān)護人□委托代理人(需提供委托書及代理人身份證明)申請人姓名申請人姓名申請人證件號申請人證件號申請人信息聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系郵箱聯(lián)系郵箱溫馨提示：若您需要對本次理賠的轉(zhuǎn)賬帳號進行授權(quán)，請在下方的表格中填寫具體的賬號信息。銀行帳戶僅限出險人受益人或法定監(jiān)護

4、人本人賬戶。您填寫了賬號信息視為授權(quán)保險公司將理賠款劃入您填寫的銀行帳戶，并同意負責承擔因非保險公司原因所導致的后果。為保證理賠款資金安全，若您無此需求，請用斜劃線在下面表格空白處表示，謝謝您的配合。理賠轉(zhuǎn)賬信息開戶銀行(全稱）戶名帳號反保險欺詐提示：反保險欺詐提示：誠信是保險合同基本原則涉嫌保險欺詐將承擔以下責任：【刑事責任】進行保險詐騙犯罪活動，可能會受到拘役、有期徒刑并處罰金或者沒收財產(chǎn)的刑事處罰。保險事故的鑒定人、證明人故意提供

5、虛假的證明文件為他人詐騙提供條件的以保險詐騙罪的共犯論處?！拘姓熑巍窟M行保險詐騙活動尚不構(gòu)成犯罪的，可能會受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰；保險事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的也會受到相應(yīng)的行政處罰?！久袷仑熑巍抗室饣蛞蛑卮筮^失未履行如實告知義務(wù)，保險公司可能不承擔賠償或給付保險金的責任。聲明與授權(quán)聲明與授權(quán)：1、本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實，并無虛假及重大遺漏，

6、且已閱讀并知曉《保險反欺詐提示》。如有虛假不實或隱瞞情況太平養(yǎng)老保險股份有限公司有權(quán)拒付保險賠償金并依法追究法律責任。2、本人授權(quán)任何單位或個人均可向太平養(yǎng)老保險股份有限公司提供與本次理賠申請有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等），由此產(chǎn)生的一切法律后果由本人承擔。投保單位簽章：理賠申請人簽章：理賠申請?zhí)峤蝗掌冢耗暝氯绽碣r須知理賠須知一、理賠申請指引一、理賠申請指引1、請用藍黑墨水筆清楚、正確、完整地填寫理賠申請書，對于帶號的項目為

7、必填項，如有遺漏，將會因退回補充填寫而延誤理賠時間；2、申請人一般為被保險人本人法定監(jiān)護人或其身故受益人；若委托其他人申請，需提交授權(quán)委托書及被委托人的身份證明；3、如果被保險人與附屬被保險人均需要申請理賠，請?zhí)顚憙煞堇碣r申請書；4、如果出險人不是被保險人、事故時間不在保險有效期內(nèi)、或申請人資格不符，保險公司將不予受理。5、對于索賠不同類型的必備基本材料詳見下述第二條，您在遞交理賠時若缺少這些必備資料，保險公司將不予受理。對于理賠審核過

8、程中，認為還需要補充其他材料的，將會另行通知您補充。二、理賠申請資料指引二、理賠申請資料指引1、所有意外事故均需要提供意外事故證明（請于申請書的“保險事故經(jīng)過”欄詳述）；2、所有已報公安交警勞動衛(wèi)生部門處理的事故需要提供相關(guān)部門的處理材料；3、身故保險以及在被保險人身故后提交的所有其他類型保險均需提供所有受益人身份證明、與被保險人的關(guān)系證明及所有受益人賬號信息。必要時將會要求提供公證書。其他理賠申請必備基本資料如下：（1）被保險人身份證

9、明（身份證、護照、戶口簿等復印件）（2）被保險人醫(yī)療費用發(fā)票社保結(jié)算單及費用明細清單原件（3）被保險人醫(yī)療費用發(fā)票及費用明細清單復印件（4）被保險人門診病歷及或住院出院小結(jié)復印件（5）被保險人病理、影像、血液或淋巴檢驗報告復印件（6）被保險人殘疾程度鑒定書復印件（7）被保險人死亡三證復印件（醫(yī)學死亡證明書、戶籍注銷證明、火化證明）□身故保險：（1）（4）（7）□殘疾保險：（1）（4）（6）□重大疾病保險：（1）（4）（5）□住院津貼保險