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1、太平人壽保險(xiǎn)有限公司團(tuán)險(xiǎn)常規(guī)理賠申請(qǐng)書(shū)太平人壽保險(xiǎn)有限公司團(tuán)險(xiǎn)常規(guī)理賠申請(qǐng)書(shū)以下欄目請(qǐng)申請(qǐng)人填寫以下欄目請(qǐng)申請(qǐng)人填寫理賠申請(qǐng)事項(xiàng)□身故□傷殘■住院醫(yī)療□重大疾病□住院津貼□意外醫(yī)療□其他單位名稱XX公司保單號(hào)碼XXXXXXXXXXXXX事故者姓名李四李四性別男出生年月1971年1月1日聯(lián)系電話65983214證件類型身份證身份證號(hào)碼3工作地點(diǎn)上海市南京西路上海市南京西路16001600號(hào)工作部門人事部人事部聯(lián)系地址上海市南京西路上海市南
2、京西路16001600號(hào)郵政編碼200040200040本次索賠狀況■首次索償□再次索償索賠金額3200.003200.00事故者現(xiàn)狀■已痊愈□治療中□死亡或殘疾□其他事故詳細(xì)經(jīng)過(guò):申請(qǐng)人姓名性別出生年月年月日聯(lián)系電話證件類型號(hào)碼聯(lián)系地址郵政編碼申請(qǐng)人與事故者關(guān)系:□本人□身故受益人繼承人□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式:□現(xiàn)金□支票□銀行轉(zhuǎn)帳(銀行帳戶僅限被保險(xiǎn)人本人帳戶,死亡給付不提供銀行轉(zhuǎn)帳;銀行轉(zhuǎn)帳需詳細(xì)填寫開(kāi)戶銀行、戶名
3、、帳號(hào))開(kāi)戶銀行戶名授權(quán)帳號(hào)被保險(xiǎn)人或身故受益人聲明與授權(quán)被保險(xiǎn)人或身故受益人聲明與授權(quán):1、本人聲明上述填寫內(nèi)容,及本人提供的一切資料均完全屬實(shí),如有虛假不實(shí)或隱瞞情況太平人壽保險(xiǎn)有限公司有權(quán)拒付保險(xiǎn)賠償金并依法追究法律責(zé)任;2、本人授權(quán)任何單位或個(gè)人均可向太平人壽保險(xiǎn)有限公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料(包括病歷、司法證明材料等),由此產(chǎn)生的一切法律后果由本人承擔(dān);3、如需銀行轉(zhuǎn)帳,本人同時(shí)聲明授權(quán)太平人壽保險(xiǎn)有限公司將保險(xiǎn)賠償
4、金直接劃入被保險(xiǎn)人提供的上述銀行帳戶,并同意負(fù)責(zé)因非太平人壽保險(xiǎn)有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)帳不成功的后果;4、本人授權(quán)辦理本次理賠申請(qǐng)的以下事項(xiàng):□各種理賠申請(qǐng)資料的交接手續(xù)□理賠款項(xiàng)的轉(zhuǎn)帳手續(xù)□領(lǐng)取理賠款項(xiàng)簽名:投保人簽章:年月日以下欄目請(qǐng)業(yè)務(wù)員填寫以下欄目請(qǐng)業(yè)務(wù)員填寫業(yè)務(wù)員姓名代碼聯(lián)系電話業(yè)務(wù)員事故描述和意見(jiàn)以下欄目由保險(xiǎn)公司填寫以下欄目由保險(xiǎn)公司填寫理賠經(jīng)辦意見(jiàn):簽名:200年月日理賠主任意見(jiàn):簽名:200年月日首席理賠意見(jiàn):簽名:200
5、年月日太平人壽保險(xiǎn)有限公司團(tuán)險(xiǎn)常規(guī)理賠須知太平人壽保險(xiǎn)有限公司團(tuán)險(xiǎn)常規(guī)理賠須知為了能準(zhǔn)確、高效、快捷地處理您提出的理賠申請(qǐng),在填寫并辦理理賠申請(qǐng)時(shí),請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列理賠須知:一、一般理賠流程指引一、一般理賠流程指引二、理賠申請(qǐng)指引二、理賠申請(qǐng)指引1、當(dāng)事故者為員工家屬時(shí),請(qǐng)同時(shí)在申請(qǐng)人欄位填寫員工信息;2、請(qǐng)用藍(lán)黑墨筆清楚、正確、完整地填寫理賠申請(qǐng)書(shū),如有遺漏,將會(huì)因退回補(bǔ)充填寫而延誤理賠時(shí)間;3、申請(qǐng)人一般為被保險(xiǎn)人本人或其身故受益人;
6、4、本理賠申請(qǐng)一般由申請(qǐng)人填寫申請(qǐng)書(shū),并提供理賠資料,交給投保單位統(tǒng)一代為辦理,本申請(qǐng)書(shū)要求投保單位簽章確認(rèn);5、如果出險(xiǎn)人不是被保險(xiǎn)人、事故時(shí)間不在保險(xiǎn)有效期內(nèi)、或申請(qǐng)人資格不符,本公司將不予立案。三、理賠申請(qǐng)資料指引三、理賠申請(qǐng)資料指引理賠申請(qǐng)所需資料資料提供者(1)保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證(保險(xiǎn)合同的第一頁(yè)復(fù)印件)投保人(2)被保險(xiǎn)人身份證明(身份證、護(hù)照、軍官證或戶口本等復(fù)印件)被保人(3)受益人身份證明(身份證、護(hù)照、軍官證或戶口本等
7、復(fù)印件)受益人(4)被保險(xiǎn)人殘疾程度鑒定書(shū)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可殘疾鑒定機(jī)構(gòu)(5)出院小結(jié)、疾病診斷證明書(shū)、處方、病歷及醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)被保險(xiǎn)人就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(6)被保險(xiǎn)人病歷、病理、血液或淋巴檢驗(yàn)報(bào)告被保險(xiǎn)人就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(7)被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)居委會(huì)、衛(wèi)生防疫站及法律上認(rèn)可的機(jī)構(gòu)(8)宣告死亡證明文件人民法院(9)被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明被保險(xiǎn)人戶籍所在派出所(10)公司認(rèn)為必要的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料相關(guān)機(jī)構(gòu)其
8、中□身故保險(xiǎn)金的申請(qǐng):(1)(3)(7)(8)(9)(10)□殘疾保險(xiǎn)金的申請(qǐng):(1)(2)(4)(10)□意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng):(1)(2)(5)(6)(10)□重大疾病保險(xiǎn)金的申請(qǐng):(1)(2)(6)(10)□住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng):(1)(2)(5)(6)(10)申請(qǐng)不符合要求不予立案資料不齊全、填寫有誤賠款可選方式:賠款可選方式:?現(xiàn)金?轉(zhuǎn)帳?支票一般理賠完成時(shí)間:一般理賠完成時(shí)間:?一般案件:15個(gè)工作日內(nèi)?疑難案件:30個(gè)工作
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