醫(yī)保違規(guī)處理制度

1、日照仁愛風(fēng)濕病醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)工作違規(guī)處理制度為加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理，防止和杜絕發(fā)生套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金問題，確保我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)，結(jié)合國家、省、市政策規(guī)定和我院實(shí)際，就違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的行為，經(jīng)醫(yī)院黨委討論研究，特制定本處理辦法：一、醫(yī)院工作人員有下列行為之一者，按違規(guī)行為發(fā)生額為基數(shù)，一、醫(yī)院工作人員有下列行為之一者，按違規(guī)行為發(fā)生額為基數(shù)，處以處以20%至100%的罰款。的罰款。1、相關(guān)科室工作

2、人員知道住院人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報(bào)，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。2、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和首診負(fù)責(zé)制，以種種理由推諉患者入院或隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，或隨意放寬入院條件，將門診治療人員收入住院治療或故意拖延住院天數(shù)的。3、醫(yī)院醫(yī)保工作人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為不加以制止糾正，默許醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作和不合理的醫(yī)療方案，加重患者和基金負(fù)擔(dān)的。4、對(duì)我院發(fā)出的通報(bào)批評(píng)或指出存在的問題，不是積極采取措施

3、查找存在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。5、有關(guān)科室組織醫(yī)務(wù)人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫(yī)院的名義向縣醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。6、治療醫(yī)生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車2、有關(guān)科室在收治醫(yī)保病人中，患者發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)兩年超過雙方協(xié)議明確控制標(biāo)準(zhǔn)，且責(zé)令整改沒有成效，患者的住院醫(yī)療費(fèi)用不合理現(xiàn)象比較明顯的，取消該科室收治醫(yī)保病人資格。三、有下列行為之一者，在點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)的同時(shí)，除全部

4、追回套取三、有下列行為之一者，在點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)的同時(shí)，除全部追回套取的醫(yī)療費(fèi)用外，并按套取金額數(shù)的的醫(yī)療費(fèi)用外，并按套取金額數(shù)的3至5倍處以違約金，直至取消倍處以違約金，直至取消有關(guān)科室收治醫(yī)保病人資格。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成犯罪的，由本院申有關(guān)科室收治醫(yī)保病人資格。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成犯罪的，由本院申請(qǐng)司法處理：請(qǐng)司法處理：1、有關(guān)科室和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員集體編造病歷，住院資料，惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。2、本院負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)的