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1、收件章轄區(qū)分局分局民國年月日申報民國年月份第號表投保單位代號全民健康保險保險對象變更事項申報表全民健康保險保險對象變更事項申報表表號:承表QR被保險人資料變更(變更前原報資料)(下列各欄請按原報資料填寫)變更後資料(僅填寫有變更之項目,未變更無需填寫)出生年月日(民前出生者請加註「」)出生年月日(民前出生者請加註「」)姓名國民身分證統(tǒng)一編號(居留證號)民前年月日委託安置低收入戶之縣市政府代碼(如說明三)姓名國民身分證統(tǒng)一編號(居留證號)
2、民前年月日委託安置低收入戶之縣市政府代碼(如說明三)相關(guān)眷屬資料變更(變更前原報資料)(下列各欄請按原報資料填寫)變更後資料(僅填寫有變更之項目,未變更無需填寫)出生年月日(民前出生者請加註「」)出生年月日(民前出生者請加註「」)眷屬(稱謂代號詳見說明四)姓名國民身分證統(tǒng)一編號(居留證號)民前年月日姓名國民身分證統(tǒng)一編號(居留證號)民前年月日稱謂代號備註健保局填用受理資料鍵錄資料校對投保單位名稱:通訊地址:電話:負(fù)責(zé)人:歸檔批頁號※填表
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