全民健康保險被保險人育嬰留職停薪在原投保單位繼續(xù)投保及異動申報表97788

1、全民健康保險被保險人育嬰留職停薪全民健康保險被保險人育嬰留職停薪在原投保單位繼續(xù)投保及異動申報表在原投保單位繼續(xù)投保及異動申報表（本表專供第一類投保單位填用）投保單位代號壹、被保險人基本資料壹、被保險人基本資料國民身分證統(tǒng)一編號（填寫居留證號碼者請於最後一格以英文字母註明性別男Ｍ、女Ｆ）姓名出生日期年月日郵遞區(qū)號戶籍地址縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里路市市區(qū)鄰街□同戶籍地址郵遞區(qū)號通訊地址縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里路市市區(qū)鄰街聯(lián)絡(luò)電話（日）（夜）被保險人簽章：（蓋章）貳、

2、留職停薪期間及繼續(xù)投保生效日貳、留職停薪期間及繼續(xù)投保生效日投保單位填寫投保單位填寫健保局填寫育嬰留職停薪期間核定生效日期起迄起迄年月日年月日年月日年月日參、留職停薪期間異動參、留職停薪期間異動投保單位填寫投保單位填寫健保局填寫項目別（打v）□提前復(fù)職（僅填迄日）□展延期間核定生效日期起迄起迄年月日年月日年月日年月日肆、投保單位資料肆、投保單位資料受理資料鍵錄資料校對投保單位名稱：通訊地址：電話：負(fù)責(zé)人：（印章）經(jīng)辦人（印章）健保局填用