2010級-口腔醫(yī)學專業(yè)-外科學總論-麻醉二教案

1、2010級 口腔醫(yī)學專業(yè) 外科學總論 麻醉（二）,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉學教研室王常松changsong_wang@yahoo.cn,,患者，女, 64 歲, 口腔內血管瘤進行性增大14 年, 已影響正常生活而入院。既往患有高血壓、冠心病及糖尿病20年。原發(fā)性高血壓III 期, 冠心病, 心功能IV級, 腎功能不全失代償期。擬施舌體血管瘤切除+舌成形術;問題：1.ASA

2、分級？ 2.選擇何種麻醉方式？,ASA病情分級和圍術期死亡率分級 標 準 死亡率(%)Ⅰ 　　無并存病的健康病人 0.06~0.08Ⅱ 　　除外科疾病外，有輕度 　　并存病，功能代償健全 0.27~0.40Ⅲ 　　并存病較嚴重，體力活動 　　受限，尚能應付日常工作 1.82~4.30 Ⅳ 　　并存病嚴重，喪失日常工 　　作能力，常面臨生命威脅

3、 7.80~23.0Ⅴ 　　無論手術與否，生命難以 　　維持24小時的瀕死病人 9.40~50.7,,,,*急癥病例注“急”或“E”，表示風險較擇期手術增加。,,全身麻醉 (general anesthesia),※全身麻醉概念：麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產生中樞神經系統(tǒng)的可逆性抑制，呈現神志消失、遺忘、疼覺消失、反射抑制和肌肉松弛。,全身麻醉的種類,氣管內給藥—吸入全身麻醉

4、 (inhalation anesthesia)靜脈內給藥——靜脈全身麻醉 (intravenous anesthesia)復合全身麻醉：多種麻醉藥物或（和）麻醉方法配合使用，取長補短 (balanced anesthesia),麻醉機結構,1.吸入麻醉藥(inhalation anesthetics

5、),經呼吸道吸入進入體內，產生全麻作用的藥物。,藥代動力學(pharmacokinetics)：　The study of the relationship between a drug’s dose, tissue concentration, and elapsed time is called pharmacokinetics.,吸入麻醉藥分類（Classification),1） 揮發(fā)性吸入麻醉藥： 烴基醚：乙醚、雙乙

6、烯醚、乙基乙烯醚 鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。 鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2） 氣體吸入麻醉藥： 氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。,,吸入麻醉藥的輸送,13,分配系數 ( partition coefficient）,是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達到平衡時的麻醉藥濃度比。血/氣分配系數則反應吸入麻醉藥可控性的好壞。,λ,＝,Cg,Cb,,blood,,gas,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,影響藥物吸入濃度(FI)的因素,①呼吸環(huán)路的容量越小，FI與蒸發(fā)器輸出濃度發(fā)生平衡的時間越短，FI升高較快；②新鮮氣體的流速降低可減少藥物攜帶量，結果使FI降低；③麻醉藥在環(huán)路(包括螺紋管和鈉石灰)中的吸收越多，FI則越低。,輸 送：濃度效應　 FI↑ → FA↑ 通氣效應 　通氣量↑→FA↑肺攝取：脂溶性↑，　攝取↑→ FA↓ 心排出量(CO)↑，　攝取

8、↑→ FA↓ a-v藥物濃度差↑，　攝取↑→ FA↓,※影響肺泡濃度（FA）的因素,藥效動力學(pharmacodynamics),The study of drug action, including toxic responses, is called pharmacodynamics.MAC: The alveolar concentration of an inhaled anesthetic that prevents

9、movement in 50% of patients in response to a standardized stimulus (eg,surgical incision) is the minimun alveolar concentration(MAC).,吸入麻醉藥的評價,麻醉強度(最低肺泡濃度，MAC)：與氧同時吸入時,能使50%病人對切皮不發(fā)生搖頭或四肢運動等反應時的最低肺泡藥物濃度,可控性：誘導快,加深快,蘇醒快，血/

10、氣分配系數越小,可控性越強,對生理影響: 循環(huán)　呼吸　肌松　顱內壓,代謝和毒性： 代謝率低毒性也低 腎毒性與血中[F]－濃度有關 [F]-　100μmol/L有腎毒性,吸入麻醉藥的理化性質,藥 物 分子量 油/氣 血/氣 代謝率(%) MAC(%)乙 醚 74 65 12 2.1~3.6 1.9 笑 氣 44 1.4 0.

11、47 0.004 105氟 烷 197 224 2.4 15~20 0.75恩氟烷 184 98 1.9 2~5 1.7異氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟烷 200 53.4 0.65

12、 2~3 2.0地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0,,,,17,吸入麻醉藥的優(yōu)缺點,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強、氣味香適合于小兒誘導，但心肌抑制強，與腎上腺合用可致心率失常，反復使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強，但血/氣分配系數大，誘導慢，可控性差，代謝產物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數小，氣味香適

13、合于小兒誘導，但化學性質不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價格昂貴。,18,吸入麻醉藥的優(yōu)缺點,地氟醚：血/氣分配系數小，誘導快，但沸點低，需特殊揮發(fā)罐，價格昂貴，應用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數小，誘導快，代謝少，對肝腎影響小，應用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用。,2.靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics),經靜脈注射進入體內，通過血液循環(huán)作用于中樞而產生

14、全麻作用。優(yōu)點：誘導快，病人較舒服；對呼吸道無刺激；無環(huán)境污染；操作方法簡單易行。臨床應用：全麻誘導和維持,常用靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉氯胺酮依托咪酯咪達唑侖普魯泊福（丙泊酚）,,靜脈麻醉藥的比較,3.肌肉松弛藥(muscle relaxants),作用在神經－肌肉接合部，干擾神經的傳導功能 ，使骨骼肌松弛。,神經肌肉接頭的興奮傳遞,神經肌肉接頭突觸前膜——囊泡 突觸后膜——受體——主要作用部位遞質——乙酰膽堿細胞的

15、電興奮——動作電位去極化復極,,,(1)去極化類：琥珀膽堿 (2)非去極化類：箭毒，維庫溴胺等,肌松藥主要分類,去極化肌松藥（以琥珀膽堿為代表）的特點,結構與Ach相似，與Ach受體結合，使突觸后膜持續(xù)去極化。首次注藥后，在肌松出現前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不能拮抗肌松作用，反而有增強效應,非去極化肌松藥（以筒箭毒堿為代表）的特點,與突觸后膜的Ach受體結合，阻礙Ach與受體結合，使其不能去極化。神經興奮時突觸

16、前膜釋放Ach并未減少，但不能發(fā)揮作用。肌松出現前，沒有肌纖維成串收縮。能被膽堿酯酶抑制藥拮抗。,常用肌松藥比較,應用肌松藥注意事項,加強呼吸道管理，輔助或控制呼吸肌松藥無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有些肌松藥有組胺釋放作用琥珀膽堿：血鉀、眼壓和顱內壓升高重癥肌無力患者忌用非去極化肌松藥,26,嗎啡（morphine): 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內注射。哌替啶（pethidine) 鎮(zhèn)痛

17、、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內注射。芬太尼 (fentanyl): 其獨特的優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強、應用廣，可大劑量用于心臟手術（10-50μg/kg）。 注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil): 超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸注， （0.025-1.0μg/kg/min）。,4. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥,5.氣管內插

18、管術(endotracheal intubations),*經口明視插管*經鼻盲探插管,氣管內插管目的,保持呼吸道通暢進行機械通氣便于全身麻醉藥吸入,※氣管內插管的適應征,全麻時難以保證呼吸道通暢者有呼吸道梗阻需手術者全麻藥對呼吸有明顯抑制者應用肌松藥者需要行機械通氣者,經口明視插管(orotracheal intubation),借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經口腔、聲門插入氣管內。,,彎喉鏡插管法,直喉鏡插管

19、法,,國外視頻,經鼻盲探插管(nasotracheal intubation),插管時保留自主呼吸，將導管插入到鼻腔，根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向，再將導管插入氣管內。,經鼻插管,經鼻盲探插管,確認導管位置的方法（有用的）,壓胸部時導管口有氣流人工通氣時雙側胸廓起伏，可聽到肺泡呼吸音吸氣時管壁清亮，呼氣時有“白霧”自主呼吸可見呼吸囊張縮可見呼氣末CO2（ETCO2）圖形,,,,,,,,,A : 氣體來自死腔,不含CO

20、2B : 來自死腔及肺泡的混合氣被呼出C : 當所有的氣體來自肺泡時出現平臺D : 開始吸氣,ETCO2急降至基線,,,,,,A,B,C,,D,,5 %,,ETCO2,正常ETCO2的曲線,34,氣管內插管的并發(fā)癥,損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應氣管導管本身引起的并發(fā)癥氣管導管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴重的并發(fā)癥：誤入食管,5.全身麻醉誘導(induction of anesthesia),指病人接受全麻藥

21、后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管。吸入誘導法：開放、密閉 靜脈誘導法,以面罩吸入誘導,6.全身麻醉維持(maintenance),維持期的任務：維持適當深度和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，滿足不同時期手術的要求。吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復合全身麻醉,全憑靜脈麻醉(TIVA)(total intravenous anesthesia),在靜脈麻醉誘導后，采用多種短效靜脈麻醉藥復合應用，以間斷或連續(xù)靜脈注射

22、法維持麻醉。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松,靶控輸注法(TCI)(Target Controlled Infusion),在輸注靜脈麻醉藥時應用藥代學和藥效學原理，通過調節(jié)靶位（血漿或效應部位）的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當的深度一種靜脈給藥方法。,靶控輸注法的優(yōu)點,麻醉深度容易控制麻醉過程平穩(wěn)預測麻醉維持效果可預測清醒時間使用方便，操作簡便靶濃度變化可以曲線顯示自動補償輸注中斷藥物,節(jié)省時間,乙醚麻醉分期的基本點，仍可作為當今臨床

23、麻醉中判斷和掌握麻醉深度的參考。 根據復合應用的藥物對意識、感官、運動、神經反射及內環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。,7.全身麻醉深度的判斷,通用臨床麻醉深度判斷標準,麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它淺麻醉期 不規(guī)則 血壓↑ 睫毛(-) 吞咽(+) 嗆咳 心率↑ 眼球(+) 出汗 阻力↑ 眼瞼(+) 分泌物↑

24、 喉痙攣 流淚 刺激時體動手術麻醉期 規(guī)律 血壓稍低 眼瞼(-) 刺激時無 阻力↓ 但穩(wěn)定， 眼球固 體動，粘 手術刺激 定中央 膜分泌物 無改變 消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血壓↓ 對光(-) 阻力↓ 瞳孔散大,,,,8. ※全

25、麻的并發(fā)癥,反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓或高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥,反流與誤吸,原因全麻下意識、反射消失多種因素致胃排空時間延長（疾病、藥物）重點病人——孕婦、小兒、急診病人臨床表現：與誤吸物的量、性質、PH有關誤吸→急性呼吸道梗阻→窒息、缺氧胃液→肺損傷、支氣管痙攣、毛細血管通透性上升→肺水腫、肺不張,,處理原則吸引纖維支氣管鏡下取異物或肺灌洗機械通氣預防措施（減少胃內物的滯留，促

26、進胃排空，降低胃液PH，降低胃內壓）擇期手術嚴格禁食禁飲置胃管H2受體阻滯劑、抗酸藥急診飽胃病人的麻醉選擇,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻（聲門以上）原因機械性梗阻——舌后墜、分泌物和異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣 臨床表現不全梗阻——呼吸困難伴鼾聲或喉鳴完全梗阻——鼻翼扇動、三凹征但無氣體交換、紫紺,,處理原則舌后墜——頭后仰、托下頜、置通氣道分泌物、異物——吸引清除喉頭水腫——靜脈注射激素或霧化吸入腎上腺素、氣管切開

27、喉痙攣——加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺、肌松藥+氣管插管預防措施操作輕柔、及時吸痰、避免缺氧和淺麻醉、預防迷走反射,舌后墜,托下頜,放置口咽通氣道,放置鼻咽通氣道,,下呼吸道梗阻（聲門以下） 原因機械性梗阻——導管扭折、貼壁、分泌物和誤吸物堵塞氣管、支氣管支氣管痙攣——淺麻醉+慢支、哮喘、炎癥刺激、肌松藥釋放組胺誘發(fā)痙攣,,臨床表現輕度——肺部羅音，無明顯癥狀重度——呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力增高、缺氧紫紺、心率增快、血壓下降

28、、危及生命預防和處理原則解痙平喘——氨茶堿、氫考、甲基強的松龍選擇適當、合格的導管， 術中經常檢查導管位置及時清除呼吸道分泌物，預防誤吸維持適當的麻醉深度治療呼吸系統(tǒng)疾病,通氣量不足,原因顱腦損傷、呼吸抑制（麻醉藥、肌松藥）、肝腎功能不全延緩麻藥代謝、電解質紊亂、胸廓運動受限臨床表現二氧化碳潴留或（和）低氧血癥、PaCO2>50mmHg、 PH<7.30處理原則機械通氣、肌松劑拮抗藥、糾正電解質紊亂、鎮(zhèn)

29、痛,低氧血癥,原因機械故障、氧氣不足、導管位置不當氧氣彌散障礙——笑氣麻醉多見肺不張——分泌物阻塞、通氣不足誤吸肺水腫——急性左心衰,,臨床表現呼吸急促、紫紺、躁動、心動過速、心律紊亂、血壓升高吸空氣，SpO2<90%，PaO2<60mmHg吸純氧，PaO2<90mmHg預防和處理原則器材維護氧治療、PEEP、 吸痰、 強心利尿,低血壓,診斷收縮壓下降超過基礎值的30%或絕對值低于80mmHg

30、臨床表現少尿、代酸、心腎等器官灌注不足表現原因麻醉過深、血容量不足、過敏反應、腎上腺皮質功能低下、復溫、牽拉反射處理原則加強監(jiān)測、去除病因、補充血容量、縮血管藥,高血壓,診斷舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎值的30%原因并存疾?。ǜ哐獕?、甲亢、嗜鉻細胞瘤、顱內高壓）麻醉過淺、手術刺激CO2蓄積藥物因素（氯胺酮等）處理原則去除病因、加深麻醉、降血壓,心律失常,臨床表現竇速、竇緩、期前收縮、房顫、室顫、心

31、跳驟停原因淺麻醉、低血容量、貧血、缺氧、迷走反射、并存疾病處理原則病因治療、加深麻醉、抗心律失常藥、除顫和CPR期前收縮不影響血流動力學時無須處理 房早多與并存心、肺疾病有關 室早為多源性、頻發(fā)或伴有R-on-T應積極治療,CNS,*蘇醒延遲或長時間不醒： 原因 處理全麻藥殘余作用 　促進排出,桔抗缺氧性腦損害 　腦復蘇*高熱驚厥：常見于小兒--物理降溫,,,,思考題,