二甲評(píng)審c條款培訓(xùn)-外科系統(tǒng)-2017

1、二甲外科系統(tǒng)C條款學(xué)習(xí) 黃端宏,一、4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.1.C1  醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（已制定）。 （1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（手術(shù)醫(yī)生今年審請(qǐng)手術(shù)權(quán)限審批，已落實(shí)到位） （2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 （3）手術(shù)醫(yī)師知曉率10

2、0%（醫(yī)院組織培訓(xùn)，制度下發(fā)后科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳）。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.1.C2  本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。,一、手術(shù)分級(jí),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

3、 注：微創(chuàng)（腔鏡）、介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。,手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序,根據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 1、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）備案。

4、 4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。 重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施 特殊手術(shù),二、4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.2.C1  醫(yī)院有手

5、術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)（制度已制定）2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.2.C2  手術(shù)醫(yī)師知曉率100%(以后醫(yī)院培訓(xùn)，手術(shù)科室內(nèi)部也要學(xué)習(xí)并留資料上傳）。,手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán),手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。2.預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：

6、 (1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者； (2)在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)5例； (3)承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度； (4)承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯(cuò)或事故主要責(zé)任。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限： (1)達(dá)不到操作許可必須條件的； (2) 其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)

7、準(zhǔn)規(guī)定的范圍者； (3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的； (4)在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%；（5）對(duì)于連續(xù)兩年內(nèi)發(fā)生十起或者十起以上非計(jì)劃再次手術(shù)事件，未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情給予在原手術(shù)權(quán)限上降一級(jí)執(zhí)行；,三、4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.1.C1  有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估（制度已制定，具

8、體實(shí)施要反應(yīng)在病程記錄中，以前外科病歷的通?。环治鰴z查結(jié)果！）。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.1.C2  有術(shù)前討論制度（二級(jí)以上手術(shù)均要寫術(shù)前討論，急診除外，但要反應(yīng)在病程中），根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （3）術(shù)前準(zhǔn)備。 （4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。,3.評(píng)

9、審項(xiàng)：4.6.2.1.C3  對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.1.C4  對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。,四、4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.2.C1  為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.2.C2  2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于

10、病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.2.C3  根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備（主要體現(xiàn)在病歷里面）。,Cl、2、3 現(xiàn)場(chǎng)查看+訪談：抽查手術(shù)患者病歷，查閱手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等記錄是否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定,五、4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.

11、3.1.C1  有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 （1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 （2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷 結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，

12、 征得患方同意并簽署知情同意書。 （4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.3.1.C2  對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.3.1.C3  知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.3.1.C4  對(duì)臨床科室手術(shù)

13、醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。,本條款【4.6.3.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：① 該院有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，其中有評(píng)價(jià)要點(diǎn)中規(guī)定的內(nèi)容；② 對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求；③ 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；④ 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施。2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 患者及近親屬、授權(quán)委托人能夠?qū)χ橥鈨?nèi)容充分理解；② 針對(duì)不同患者，采

14、取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果；③ 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署；④ 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。,六、4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C1  有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C2  有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C3&#

15、160; 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C4  相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問）,本條款【4.6.4.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：① 該院有重大手術(shù)報(bào)告審批管理的制度與流程；② 有需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄；③ 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；④ 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)；⑤ 審批資料完整，

16、無違規(guī)案例。2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 科室有需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄；② 相關(guān)人員知曉重大手術(shù)報(bào)告審批管理的制度與流程（現(xiàn)場(chǎng)提問）。,七、4.6.4.2.C1  有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.2.C1  有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.2.C2  對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.2.C

17、3  相關(guān)人員知曉上述制度和流程（科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問）。,本條款【4.6.4.2】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：① 該院有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；② 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)；③ 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；④ 職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施；⑤ 多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 醫(yī)護(hù)人

18、員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；② 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。 （現(xiàn)場(chǎng)提問）。,八、評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C1  手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C2  參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C2  參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)

19、后首次病程記錄。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C3  相關(guān)人員知曉上述規(guī)定（科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問）。,本條款【4.6.6.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 手術(shù)記錄能夠按時(shí)完成（術(shù)后24小時(shí)）；② 能夠按時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄；③ 相關(guān)人員知曉上述規(guī)定；④ 手術(shù)記錄和

20、病程記錄合格率100%。,九、 4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.2.C1  對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.2.C2  手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行（手術(shù)室標(biāo)本標(biāo)本管理制度、術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查管理制度）。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.2.C3  相關(guān)人員知曉上述制

21、度及流。,本條款【4.6.6.2】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：① 該院對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；② 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行；③ 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施；④ 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100，手術(shù)離體組織送檢率100%。2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 手術(shù)室有對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；② 相關(guān)人員知曉上

22、述制度及流程，并能夠遵守（培訓(xùn)學(xué)習(xí)）；③ 對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄；④ 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。,十、4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.1.C1  有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 （1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 （2）每位患者手術(shù)后的

23、生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 （3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。 （4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.1.C2  相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,本條款【4.6.7.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：① 概予有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程，包括評(píng)價(jià)要點(diǎn)中的內(nèi)容；② 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并

24、有分析、反饋和整改措施。2. 在查看或抽查病歷的情況，能夠反映出：① 手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；② 每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中；③ 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，應(yīng)依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案；④ 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品能夠按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；⑤ 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。2. 在進(jìn)行訪談到的情況，能夠

25、反映出：相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,十一、 4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.2.C1  醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥（科室學(xué)習(xí)本科室手術(shù)后常見并發(fā)癥并留資料上傳）2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.2.C2  手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位（學(xué)習(xí)撐握手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防范制度與方法）3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.2.C3  對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型

26、手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施（學(xué)習(xí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防栓塞的措施、方法，要反應(yīng)在病歷、醫(yī)囑中）,本條款【4.6.7.2】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：① 該院有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施；② 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并

27、發(fā)癥；② 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施能夠落實(shí)到位；③ 對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。3. 在檢查或抽查病歷到的情況，能夠反映出：對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。,十二、 4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C1 

28、; 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C2  有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C3  有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C4  定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C

29、5  將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C6  進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。,本條款【4.6.8.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：① 該院有適用于質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；② 能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)；③ 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)

30、量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容；④ 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育；⑤ 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋；⑥ 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；② 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；③ 能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)；④ 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、

31、評(píng)估、分析，有整改措施。,十三、 4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.3.C1  有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.3.C2  將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（非計(jì)劃有專本，有上報(bào)流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)）3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.3.C3  把“非計(jì)劃再次手

32、術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)（手術(shù)分級(jí)管理制度中體現(xiàn)“非計(jì)劃再次手術(shù)” ）。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.3.C4  對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)（記錄并上傳培訓(xùn)資料）。,本條款【4.6.8.3】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：① 該院有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；② 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)；③ 把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)

33、醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)；④ 對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)；⑤ 職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改，能夠根據(jù)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，通過質(zhì)量管理的全過程，開展持續(xù)改進(jìn)工作；⑥ 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)。2. 在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：① 手術(shù)科室能夠?qū)⒖刂啤胺怯?jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)；② 臨床手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員知曉把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依