腸套疊的護(hù)理

1、,小兒腸套疊護(hù)理查房,,目 錄,定 義,腸套疊（ Intussusception ）： 是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見于成人。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠(yuǎn)端腸管內(nèi)套入，逆性套疊較罕見，不及總例數(shù)的10%。,分 類,急性腸套疊： 急性腸套疊是嬰兒期的一種特有疾病，一歲以內(nèi)多

2、見，占60%—65%，以4—10個(gè)月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病率逐年減少，5歲罕見。男嬰發(fā)病率較高，男女之比為2.3：1。且腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率較高，可能與上呼吸道感染及淋巴病毒感染有關(guān)，夏冬次之，秋季較少見。慢性腸套疊： 一般多發(fā)于年長兒及成人，且慢性腸套疊多為腸道存在器質(zhì)性病變而引起的繼發(fā)性套疊，因?yàn)榘l(fā)生率占小兒腸套疊的0.8%。,,,,,病因：,,1,,2,,3,,4,腸管解剖特點(diǎn)（

3、如盲腸活動度過大）;,病理因素:如息肉、腫瘤、美克爾憩室等;,與腸功能失調(diào)蠕動異常有關(guān):如食物性質(zhì)的改變、環(huán)境氣溫變化、腸道炎癥致腹瀉、便秘;,其他：服用藥物、上呼吸道感染、腸胃過敏與結(jié)腸蠕動力增加遺傳因素都可能與之有關(guān),90%的腸套疊找不到明顯的發(fā)病原因(醫(yī)學(xué)上的“特發(fā)性”)，一般認(rèn)為腸套疊發(fā)生原因:,病 理,腸套疊的方向： 一般腸套疊是順行的與腸蠕動方向一致，近端套入遠(yuǎn)端內(nèi)，極少數(shù)可逆行。,分 型,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,

4、,,,,,,,嬰兒腸套疊（多為原發(fā)性）,陣發(fā)性腹痛,嘔 吐,腹部包塊,果漿樣血便,肛門指檢,全身狀況,臨床表現(xiàn),,,,兒童腸套疊,與前上相比癥狀不典型，多表現(xiàn)為不全腸梗阻，起病緩慢。,陣發(fā)性腹痛,陣發(fā)性哭鬧不安，每次發(fā)作約１０～２０分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數(shù)十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前,嘔 吐,起病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴(yán)重的表現(xiàn)

5、。,果漿樣血便,多于病后６～１２小時(shí)出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無臭味，當(dāng)疑為本病而尚無便血時(shí)可作直腸指檢，如指檢染血?jiǎng)t有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使粘膜滲血與腸粘液混合在一起的結(jié)果,腹部包塊,是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點(diǎn)和套入程度而定，一般多在升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動，有壓

6、痛。以后隨套疊的進(jìn)展，腫塊可沿結(jié)腸移至左腹部，嚴(yán)重時(shí)可套入直腸內(nèi)，直腸指檢可觸及子宮頸樣腫物,診斷治療,,X線,B超,腸梗阻征象空腸與回腸氣體充盈后，其X線的圖像各有特點(diǎn)：空腸黏膜皺襞對系膜緣呈魚骨狀平行排列，其間隙規(guī)則猶如彈簧狀；回腸黏膜皺襞消失，腸管的輪廓光滑；結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。,顯示腸套疊包塊腸套疊可見同心圓腸腔聲像，圓心強(qiáng)回聲，縱面可見多層管壁結(jié)構(gòu)。利用B型超聲診斷腸梗阻待進(jìn)一步研究提高。,,,,,診斷治療

7、,1. 非手術(shù)治療 發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)，全身情況良好，無腹脹，腹壁柔軟者最佳適應(yīng)證；發(fā)病24-48小時(shí)，全身情況良好，腹脹較輕，無高熱、中毒癥狀者相對適應(yīng)證。 禁忌證：病程48小時(shí)以上，伴高熱、脫水等中毒癥狀者；腹脹明顯，有腹膜刺激癥狀或疑有腸壞死者；套疊部位已達(dá)結(jié)腸遠(yuǎn)端或直腸者；空氣灌腸加壓，套疊陰影不變，不移動，套疊腫塊不縮小者。,,,,,,,,,非手術(shù)治療------水壓灌腸,,腸套疊灌腸未復(fù)位

8、的表現(xiàn)：,,,,,如患兒仍然煩躁不安,陣發(fā)性哭鬧,腹部包塊存在,應(yīng)懷疑腸套疊是否還未復(fù)位或又重新發(fā)生套疊,立即通知醫(yī)師作進(jìn)一步處理。,如果灌腸后出現(xiàn)呼吸困難、心跳加速、面色蒼白、腹脹明顯、腹肌緊張等，可能為腸穿孔，應(yīng)迅速通知醫(yī)生，配合醫(yī)生行緊急手術(shù)。,手術(shù)治療 非手術(shù)治療失敗者，以及已出現(xiàn)腹膜炎、腸壞死的晚期病例。 手術(shù)方法：單純手法復(fù)位、腸切除吻合術(shù)、腹腔引流術(shù)等。,病例分享,,,,,,水壓灌腸--主要的護(hù)理診斷,

9、疼痛：與腸系膜牽拉和腸管強(qiáng)烈收縮有關(guān)潛在并發(fā)癥:腸穿孔、腹膜炎、再次腸套有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、拒食、體液喪失有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) （誤吸 、墜床、窒息）知識缺乏：與患兒家長缺乏有關(guān)疾病護(hù)理的相關(guān)知識有關(guān) 與患兒家長進(jìn)行溝通，耐心介紹疾病有關(guān)知識就手術(shù)前后配合知識，讓家長能以穩(wěn)定的情緒接受治療護(hù)理過程。有照顧者角色緊張的危險(xiǎn),疼痛,護(hù)理中應(yīng)密切觀察疼痛的性質(zhì)部位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行處理，予以舒適安靜的環(huán)境以利于休息

10、，指導(dǎo)患者家屬分散患兒注意力，緩解其疼痛；遵醫(yī)囑予口服碳末，密切觀察大便情況。6-8h未排碳末或小兒哭鬧不安應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理，謹(jǐn)防再次套疊 。指導(dǎo)、協(xié)助家屬做好各項(xiàng)清潔工作，及時(shí)更換尿布，衣物在操作過程中注意“四輕”原則必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥,潛在并發(fā)癥,有效的胃腸減壓可降低腹腔壓力，減輕腹脹，防止吻合口漏，以減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，觀察患者胃管引流液的顏色、性狀、量，若引流液出現(xiàn)鮮紅色，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)

11、醫(yī)囑用藥認(rèn)真聆聽家屬的主訴，觀察腹部有無出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐、切口情況患兒有無哭鬧不安、發(fā)熱腸穿孔少見但致命，空氣充盈到腹腔和腸間隙立位有膈下游離氣體，患兒表現(xiàn)為精神狀態(tài)不佳，面色蒼白發(fā)紺呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行腹腔穿刺排氣,體液不足的危險(xiǎn),患兒術(shù)前應(yīng)給予補(bǔ)液治療，補(bǔ)充血容量，防止梗阻引起的腸管擴(kuò)張，腸壁缺血，腸粘膜滲透性增強(qiáng)，大量水分和電解質(zhì)滲入腸腔，造成血液濃縮，水分丟失，電解質(zhì)紊亂復(fù)位成功6小時(shí)候可實(shí)驗(yàn)性給水

12、，患兒無嘔吐可進(jìn)少量流食，而后進(jìn)低纖維易消化飲食，如進(jìn)食后再發(fā)生嘔吐，立即暫停飲食、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑再行決定何時(shí)給予患兒飲食。,,常用液體：ORS,口服補(bǔ)液鹽 Oral rehydration salt (ORS),,NaCl 2.6 gKCl 1.5 g枸櫞酸鈉 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 ml,,WHO推薦改良ORS(低

13、滲透壓）,有受傷的危險(xiǎn),患兒完全清醒后送回病房，應(yīng)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)；主動向手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師了解術(shù)中病情變化，如采用氣管插管麻醉，床邊須備吸痰器，防止嘔吐物誤吸引起窒息。拉好床欄，給患兒穿合適的衣服加強(qiáng)護(hù)理巡視,手術(shù)治療---主要的護(hù)理診斷,疼痛： 與手術(shù)切口，胃管牽拉有關(guān)。發(fā)熱：與炎癥吸收有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染，出血，吻合口瘺。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)后禁食、水，胃腸減壓有關(guān)。有引流失效的危險(xiǎn)：與引流管

14、扭曲，受壓，堵塞有關(guān)。恐懼 ：有受傷的危險(xiǎn) （誤吸 、墜床、窒息）知識缺乏：與患兒家屬缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)及疾病防治知識有關(guān)。,疼痛,心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后常規(guī)吸氧，氧流量為1～2L/min，保持輸氧管道通暢。護(hù)理中應(yīng)密切觀察疼痛的性質(zhì)部位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行處理，予以舒適安靜的環(huán)境以利于休息，指導(dǎo)患者家屬分散患兒注意力，緩解其疼痛；指導(dǎo)、協(xié)助家屬做好各項(xiàng)清潔工作，及時(shí)更換尿布，衣物在操作過程中注意“四輕”原則

15、加強(qiáng)管道固定，防牽拉引起不適。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥術(shù)后定時(shí)擴(kuò)肛或作肛管排氣，緩解腹痛、腹脹癥狀,發(fā)熱,密切觀察患兒生命體征，顏面部情況，有無出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、出汗等表現(xiàn)，密切監(jiān)測體溫。護(hù)理中應(yīng)保持適當(dāng)溫度濕度，減少探視; ，在可進(jìn)食下，協(xié)助患者家屬勤喂水，必要時(shí)予以補(bǔ)液治療；常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3-5天，必要時(shí)準(zhǔn)醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素類的藥物，體溫高于 38.5 ℃時(shí)可行物理降溫，超過39.0 ℃，準(zhǔn)醫(yī)囑給予布洛芬等藥物降溫；注

16、意手衛(wèi)生，避免交叉感染若高熱持續(xù)不退，應(yīng)復(fù)查血常規(guī)，并且注意其腹痛情況做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理 :由于胃腸減壓管對咽部長期摩擦和刺激會導(dǎo)致咽喉部的炎癥和潰瘍，患兒又不能進(jìn)食水，容易感到口干、渴，應(yīng)做好口腔護(hù)理。每日用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理2次。,潛在并發(fā)癥,遵醫(yī)囑使用抗生素類藥物保持傷口清潔干燥，有污染時(shí)及時(shí)更換敷料，，減輕縫線張力并用腹帶加壓包扎。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹脹及傷口有淺紅色液體滲出時(shí)，提示有傷口裂開的可能或患兒出現(xiàn)哭鬧不安

17、、腹肌緊張、切口有胃腸液溢出，應(yīng)警惕吻合口瘺，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。霧化吸入，沐舒坦30mg+10NS靜推，鼓勵(lì)患兒多翻身，有痰液盡量咳出善寧靜推，抑制腸液分泌，緩解腹痛癥狀,營養(yǎng)失調(diào)：,治療期間，患兒禁食時(shí)間比較長，其營養(yǎng)和水分的攝入非常重要。主要由靜脈輸液來補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)成分，因此應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，以便準(zhǔn)確計(jì)算每日輸液量，糾正水電及酸堿平衡。1歲以后的兒童生長速度趨于平穩(wěn)，每日需460kJ(110)/kg,蛋白質(zhì)每日40

18、g左右，其中以以優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白質(zhì)和豆類蛋白質(zhì)）應(yīng)占總蛋白的1/2.膳食安排需合理，食物種類多樣，注意色、香、味、行，同種食物烹飪時(shí)要富于變化，以刺激食欲。指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)。避免頻繁進(jìn)食，夜間進(jìn)食，過多飲水均會影響兒童的食欲。,有引流失效的危險(xiǎn),正確安裝胃管引流裝置，予妥善固定，并做好健康宣教密切觀察引流管的量、顏色、性狀，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理定時(shí)抽吸擠壓引流管，保持引流管通暢加強(qiáng)巡視，避免管道脫出告知

19、家屬引流事項(xiàng)，獲得家屬理解及配合,小知識胃管選擇：新生兒6-8號嬰兒（1歲以前）10-12號幼兒（1-3歲）12-14號兒童（3歲-青春期）14-16號 5歲以下的嬰幼兒也可用小兒導(dǎo)尿管代替胃管,,小兒胃管插入的長度為眉間至劍突與臍中點(diǎn)的距離,固定鼻胃管： 膠布固定鼻翼兩側(cè)。安全別針固定于患兒外衣上。封閉胃管末端。,保證胃管的通暢，定時(shí)沖洗、抽吸胃液,定時(shí)沖洗，每4小時(shí)一次。沖洗時(shí)應(yīng)根據(jù)胃管的型號，手術(shù)部位

20、，手術(shù)方式等選擇5或10ml注射器用3—5ml生理鹽水沖洗胃管。沖洗時(shí)注意用力不可過猛。若有阻力不可硬沖，以免損傷胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘺。沖洗時(shí)若有阻力應(yīng)先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通暢，可再沖洗。若抽不出胃液、沖洗阻力大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。根據(jù)胃液分泌的情況定時(shí)抽吸胃液，一般每4小時(shí)一次。抽吸胃液時(shí)吸力不可過大，以免損傷胃壁，造成粘膜損傷出血。,密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄,觀察胃液的顏色、性質(zhì)：胃

21、液顏色一般為墨綠色(混有膽汁)。若 顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液。胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給 予相應(yīng)處理。準(zhǔn)確記錄胃液的量：若胃液量過多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。避免引起水電解質(zhì)紊亂。,胃管的護(hù)理,每日用棉棒沾水清潔鼻腔。 更換膠帶時(shí)，須將臉部皮膚拭凈再貼，並注意勿貼于同 一皮膚部位。 鼻胃管外露部位須妥當(dāng)安置，以免牽扯滑脫。每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，應(yīng)通知醫(yī)務(wù)人員

22、處理。 每日清潔口腔，以棉簽清潔口腔；意識清楚合作的可以牙刷清潔。鼓勵(lì)病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護(hù)理。意識不清或躁動不合作的，需預(yù)防鼻胃管被拉出，必要時(shí)可將患者雙手做適當(dāng)?shù)募s束保護(hù)。,出院指導(dǎo),未明確病因之前，不可輕易用止痛藥，以免誤診。指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，進(jìn)食要定時(shí)定量，勿過食生冷、寒涼之品。注意保暖，保護(hù)腹部勿受寒凍。 讓家長了解疾病的通俗機(jī)制，并強(qiáng)調(diào)有復(fù)發(fā)的可能性

23、，如有類似癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。平時(shí)，可以經(jīng)常按摩寶寶腹部：讓寶寶仰臥，家長將手心搓熱，置于寶寶腹部，順時(shí)針方向揉摩2~5分鐘，然后掌心對準(zhǔn)臍部作腹部振顫按摩1分鐘。經(jīng)常按摩可促進(jìn)消化，強(qiáng)健寶寶的腸胃功能。門診隨訪，不適隨診.出院后2-3天切口換藥，術(shù)后7-10天后切口拆線，定期復(fù)查腹部彩超。,：,飲食,以香油作調(diào)味料，每天飲蜜蜂水，還有水果以香蕉代替，再者常做一些餃子，肉餡以香菇或韭菜切碎相拌，加入香油，這樣營養(yǎng)豐富，又富含纖維素，應(yīng)

24、該對排便有所幫助。牛奶里加入雞蛋攪拌均勻，這樣可增加蛋白質(zhì)的攝入又沒有增加總量的攝入。   多食含纖維素多的植物性食物，少食動物性食物。食物加工或烹飪要精細(xì)些，以利咀嚼。動物類食品更應(yīng)熟爛后食用，以便于消化吸收。一些不易嚼爛、易形成團(tuán)塊的食物，如糯米、葡萄、香菇、竹筍、黃豆芽，動物筋膜、肌腱等，要盡量少食。   要吃易消化的半流質(zhì)或軟食，如稀飯面條等，逐漸康復(fù)后給以高熱量&#

25、183;高蛋白·高維生素·易消化的少渣飲食，避免高脂肪油膩的食物，以及避免食用產(chǎn)氣食物如甜食，豆制品等會引起腹脹。,小知識,,,小知識,腸造瘺的護(hù)理  (1)局部處理：保持腸壁瘺口清潔，防止皮膚炎、腹壁感染等并發(fā)癥。用氧化鋅油保護(hù)腸瘺周圍皮膚或瘺口周圍加凡士林紗條包圍卷，以免漏出液流散。也可接一人造肛門袋套在瘺口上，以便接大便。(2)飲食及營養(yǎng)攝入：腸造瘺的患兒應(yīng)進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化和少渣飲食，必要時(shí)加