教育zhh抗菌藥物臨床應(yīng)用知識數(shù)學(xué)

1、抗菌藥物使用現(xiàn)狀,中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國：年產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)等用），人均年消費量138克左右（美國僅13克）。除醫(yī)學(xué)外，涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗菌藥，少量應(yīng)用有益，廣泛應(yīng)用帶來的后果不堪設(shè)想。我國出口的蟹等因抗菌藥超標而被退回。（人體食用含抗生素的雞、鴨、魚、肉等，致使腸腔內(nèi)的細菌不斷因抗生素的刺激而產(chǎn)生耐藥性）,2,抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀,我國抗菌藥物用量：占

2、藥品用量35%，部分醫(yī)院甚至達50%以上醫(yī)院抗菌藥物金額：占總藥品額1/3以上抗菌藥物占門診處方量的24%以上住院患者79%應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥根據(jù)藥敏試驗選擇只占14% 歐美發(fā)達國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右,3,國外抗菌藥物用藥情況 美 國：使用率 20%--40% 波士頓： 1964年：26% 1967年：27%

3、 1970年：36% 1990年：38%,4,歐美國家： I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例 ＜30%中國： 抗菌藥物聯(lián)用率： 37.0% 抗菌藥物使用強度：80.1 DDD I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例 ＞ 97%,衛(wèi)生部 2011年,5,抗菌藥物使用級別高可供臨床使用的頭孢菌素 44個品種 占20% （公共安全問題研究—肖永紅）前三位用藥 非

4、手術(shù)組 喹諾酮類 三代頭孢 頭孢+酶 手術(shù)組 三代頭孢 二代頭孢 喹諾酮類歐洲國家主要品種為 青霉素 紅霉素 阿莫西林 哌拉西林 頭孢呋辛等 新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低,6,調(diào)查顯示 北京、上海、廣州等三個地區(qū)用藥排序前10位中有5-6種抗菌藥物頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛（酯）頭孢曲松頭孢他啶左氧氟沙星等,7,美國用藥排序前100位中只有6種抗菌藥物阿莫西林（第3）

5、阿奇霉素（第7）左氧氟沙星（第15）頭孢氨芐（第19）環(huán)丙沙星（第53）強力霉素（第69）,8,抗菌藥物濫用的危害,嚴重毒副作用目前國內(nèi)每年約有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中有2/3與抗生素有關(guān)。每年約有3萬名兒童因不恰當?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。藥源性死亡病例分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達到97例，占43.1%。,9,臨床分離的細菌耐藥率高耐甲氧西林

6、葡萄球菌分離率達60%以上 歐洲為1%—45%產(chǎn)超廣譜酶大腸桿菌占30%以上 歐洲在20%以下多重耐藥銅綠假單胞菌在30%以上 歐洲在10%左右,10,常用抗菌藥物臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基糖苷類抗生素在基層廣泛使用，現(xiàn)抗菌活性已不足50%。青霉素類、磺胺類、紅霉素等不足過去的20%。,11,頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20%—80%；三代頭孢降低了40%以

7、上。喹諾酮類藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)象非常突出，其療效僅為上市初的30%—40%。,12,醫(yī)療資源浪費，增加患者負擔(dān)直接后果：抗感染治療失敗患者病死率升高社會經(jīng)濟負擔(dān)增加人類再度面臨感染性疾病的威脅 僅不合理使用第3代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元人民幣。,,13,合理使用抗生素，保護抗生素的公共資源是每一位地球人的共同責(zé)任。,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)

8、〔2004〕285號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 》衛(wèi)醫(yī)發(fā)（〔2008〕130號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號 ）《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政字〔2013〕37號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號《2011-13

9、年寧夏抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》 ......,相關(guān)法律、法規(guī)等,15,醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號令）,16,第一章 總則,抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分抗菌藥；抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥不列為抗

10、菌藥；,17,衛(wèi)生部負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理?？h級以上地方衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。 抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則是“安全、有效、經(jīng)濟”抗菌藥物應(yīng)用實行分級管理。,18,第二章 組織機構(gòu)和職責(zé),醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗菌藥物管理工作制度，設(shè)立抗菌藥物管理工作機構(gòu)或者配備專（兼）職人員負責(zé)本機構(gòu)的抗菌藥物管理工作。二級以上

11、醫(yī)院應(yīng)當在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責(zé)人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負責(zé)日常管理工作。,19,二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)

12、的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。,20,制訂本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實施。對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施。,21,二級及以上醫(yī)院應(yīng)當配備抗感染專業(yè)臨床藥師，參與本機構(gòu)抗菌藥物臨

13、床應(yīng)用工作，對抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重視抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科的建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。,22,第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理醫(yī)療機構(gòu)臨床使用的抗菌藥物應(yīng)當由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在

14、臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。,23,優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；三級醫(yī)院不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。,24,三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個

15、品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)； 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品種。,25,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度新引進抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出同意遴選意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2／3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2／3以上委員審核同意方可

16、列入采購供應(yīng)目錄。,26,對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成員均可以提出清退或者更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。,27,特殊感染患者治療需求，又未列入本機構(gòu)藥品處方集

17、和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名、規(guī)格、劑型、數(shù)量和使用理由。經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購入使用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數(shù)量，對同一臨床科室在1個月內(nèi)連續(xù)2次以上申請臨時采購?fù)黄贩N抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當進行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。,28,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當實施抗菌藥物分級管理

18、制度,29,經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物；,,30,與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；,,31,具有明顯或嚴重

19、不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價格昂貴的抗菌藥物。 特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。,,32,抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。,33,嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理二級以上醫(yī)院對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)

20、用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格；其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；,34,35,,,,培訓(xùn)內(nèi)容,（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)

21、用指導(dǎo)原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。,36,中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 臨床使用特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)當嚴格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。,37,特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性

22、疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。,38,􀂄 建立抗菌藥物臨床應(yīng)

23、用和細菌耐藥監(jiān)測體系,,39,醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時。,40,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系,,41,嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況縣級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對本行政區(qū)域內(nèi)機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查建立抗菌藥物應(yīng)用情況排

24、名、公示和誡勉談話制度,第四章 監(jiān)督管理,42,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù),醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。,43,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年來使用量排名，始終居于本機構(gòu)異常前列的抗菌藥物；臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企

25、業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；藥物嚴重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。,44,未建立抗菌藥物管理組織機構(gòu)和相應(yīng)的規(guī)章制度，醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂未按規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師開具抗菌藥物處方權(quán)限規(guī)定、未培養(yǎng)配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員將抗菌藥物購銷、臨床應(yīng)用情況與個人或科室經(jīng)濟利益或獎金分配掛鉤，或從中牟取不正當利益違反本辦法相關(guān)規(guī)定造成嚴重后果的醫(yī)療機構(gòu)有上述情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正,45,1、抗菌藥物培訓(xùn)考

26、核不合格 2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的 3、未按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的； 4、未按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的； 5、因開具抗菌藥物處方牟取私利的；醫(yī)師出現(xiàn)上述情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其抗菌藥物處方權(quán)。,46,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在醫(yī)療機構(gòu)促銷活動的監(jiān)管，制定在本機構(gòu)促銷抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范促銷活動。對違規(guī)促銷的抗菌藥物和企業(yè)，應(yīng)當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。

27、,47,落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。 ——201

28、1年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,48,醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 1、使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的； 2、違反《中華人民共和國藥品管理法》第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國家相關(guān)部門批準的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購入使用抗菌藥物的；,第

29、五章 法律責(zé)任,49,3、違反《中華人民共和國藥品管理法》第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購銷、制劑和處方調(diào)劑活動的； 4、違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方組織實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的。,50,醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依

30、法追究刑事責(zé)任： 1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥品處方的； 2、未按本辦法相關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；,51,3、使用未經(jīng)批準使用的抗菌藥物的； 4、索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當利益的； 5、違反本辦法其他規(guī)定的。,52,藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六

31、個月以上一年以下醫(yī)院藥學(xué)工作；情節(jié)嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 1、違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準使用的抗菌藥物的； 2、違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方，造成患者嚴重損害的；,53,3、未按本辦法關(guān)于限制抗菌藥物品種、規(guī)格的規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的； 4、違反《中華人民共和國藥品管理法》第九十條的規(guī)定，

32、在藥品購銷、臨床使用中牟取不正當利益的； 5、違反本辦法其他規(guī)定的。,54,本辦法所稱醫(yī)療機構(gòu)，是指按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》批準登記的從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、婦幼保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室（所）、急救中心（站）、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）以及護理院（站）等醫(yī)療機構(gòu)。,第六章 附 則,55,56,檢查項目,（一）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（50分）（二）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床使用情

33、況（200分）（三）住院患者抗菌藥物使用情況（200分）（四）處方點評結(jié)果（50分）（五）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（200分）總共700分，合格線為420分,57,2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查表,58,59,60,61,62,63,64,65,66,抗菌藥物分類：,1）青霉素類2）頭孢菌素類3）其它β-內(nèi)酰胺類4）碳青霉烯類5）氨基糖苷類6）酰胺醇類7）四環(huán)素類8）大環(huán)內(nèi)酯類,9）糖肽類1

34、0）林可酰胺類11）喹諾酮類12）硝基呋喃類13）硝基咪唑類14）磺胺類15）其它16）抗真菌藥,注,67,抗菌藥物臨床應(yīng)用實踐分析,68,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,一、嚴格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及 細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過 程特點選擇用藥,,,,,,,69,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥

35、 物特點制訂抗菌藥物治療方案 五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本 原則,,,,,70,原則一,,71,臨床實踐--（1）,患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者體溫36-37℃；WBC4.77×10^9/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實質(zhì)病變,無指征使用抗菌藥物,,72,臨床實踐--（2）,無

36、指征使用抗菌藥物,,73,原則二,,74,臨床實踐--（3）,□ 患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶（+），對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南等敏感 △ 使用頭孢地嗪？,沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時更換有效的抗菌,,75,原則三,,按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,吸收、分布代謝、排泄,,藥效學(xué),藥代學(xué),76

37、,□ 患兒，男，4個月11天，體重4.0kg，頭孢呋辛0.4g ivdrip bid，聯(lián)用苯唑西林0.4g ivdrip bid，即一日0.8g ？,超劑量用藥；聯(lián)用拮抗,,臨床實踐—(4),77,原則四,,78,□ 患者男，56歲，膽管結(jié)石病人，使用阿米卡星0.4g ivdrip bid×3天 ？,超劑量用藥；藥物選擇不當,,臨床實踐—(5),79,□ 患者男，75歲，在×科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當日轉(zhuǎn)其

38、他科改為靜滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對答不切題，呈漸進性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語△ 藥物過敏史 ？,,,臨床實踐--（6）,沒有根據(jù)病人情況選藥,80,原則五,,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征,,81,□例如:患者女，3歲，急性上呼吸道感染，聯(lián)用頭孢呋辛酯膠囊＋阿莫西林-克拉維酸鉀分散片 ？□例如:患者男，45歲，斜疝手術(shù)后，使

39、用克林霉素＋甲硝唑 ？,聯(lián)合用藥不當,,臨床實踐--（7）,82,原則六,,嚴格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,,83,內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染,84,預(yù)防性應(yīng)用指征,或特定人群高危狀況下的病原體感染,內(nèi)、兒科１－２種特定菌感染,■,■,霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱,85,以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)

40、防性應(yīng)用抗菌藥物,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,86,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征,圍手術(shù)期的概念,“圍手術(shù)期”（peri-operative period）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，這并不等同于一個外科病人的全部住院期。,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的,,外科

41、手術(shù)預(yù)防用藥基本原則,規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提 1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境 2、規(guī)范的手術(shù)操作 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能， 決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇,切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征,I類手術(shù)（清潔切口）◆手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及淚道的器官。主要包括：眼瞼手術(shù)、角結(jié)膜手術(shù)

42、、鞏膜手術(shù)、晶狀體手術(shù)、虹膜手術(shù)、青光眼手術(shù)、斜視手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、玻璃體手術(shù)、眼腫瘤手術(shù)、眼球摘除與眼內(nèi)容剜除手術(shù)、眼眶手術(shù)、閉合性眼外傷手術(shù)、眼科激光手術(shù)等?！舨⒎撬星鍧嵤中g(shù)都需要預(yù)防用藥 大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作),I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征,全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三),全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,1

43、、手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇,1、手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇,·選擇相對廣譜、高效、安全、廉價 根據(jù)手術(shù)種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價的藥物。 ·頭孢類抗菌藥物為首選　 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。,

44、2、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機,應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。,預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵：▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢,★ 應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★ 預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可 ·治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲

45、硝唑 0.5g。 ·治療嚴重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。,3、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量,★應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★ 時間依賴型★ 濃度依賴型,4、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次,5、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑,★ 以靜脈給藥為主(速度應(yīng)在30分鐘，克林霉素、萬古霉素需1小時以上)★ 肌注、口服給藥---個體吸收差異性

46、 ---影響藥物吸收的因素多★抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論,,,6、手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇,溶媒選擇,溶媒劑量,★ 0.9%氯化鈉注射液★ 葡萄糖注射液★ 葡萄糖氯化鈉注射液,★ 溶媒劑量＜100ml ★ 溶媒劑量=100ml★ 溶媒劑量=500ml,7、手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥,抗菌藥物以單一藥物為主,8、手術(shù)預(yù)防

47、用藥---預(yù)防用藥時間,參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂,手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點,·減少藥物不良反應(yīng)·細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株·不易引起菌群失調(diào)·減輕病人負擔(dān)·減少資源浪費·減輕護理工作量,在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中應(yīng)針對抗菌藥物的使用記載下述7項描述內(nèi)容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必

48、要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗性的判定、細菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細菌藥敏試 驗結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）,使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求,5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌

49、藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、聯(lián)合用藥：二聯(lián)——抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由；三聯(lián)——抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。,使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求,病歷醫(yī)囑點評案例一,病案號：552099，患者男性，22歲，診斷為：下肢血栓形成、下腔靜脈血栓形成。患者住院期間出現(xiàn)咳嗽伴胸痛，請呼吸科醫(yī)生會診，給予抗菌藥物治療使用10天。此病例出院診斷無相應(yīng)治療

50、細菌的感染診斷，故不合理。,病歷醫(yī)囑點評案例二,病歷號：554741，患者男性，50歲，診斷：腹部閉合性損傷、脾破裂、急性閉合性胸外傷、肝炎后肝硬化、2型糖尿病。患者于1月30日17:41分入院，20：00至22:00行急診手術(shù)：剖腹探查術(shù)+全脾切除術(shù)+肝活檢術(shù)，22：44分給予抗菌藥物頭孢唑肟注射液。此病歷圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時機選擇不合理，術(shù)前未用，術(shù)后用，違反衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā){2009}38號文件的管理規(guī)定，建議按《抗菌藥物臨床應(yīng)

51、用指導(dǎo)原則》在切皮前0.5-2hr內(nèi)預(yù)防給藥,病歷醫(yī)囑點評案例三,病歷號：556906，患者女性，28歲，診斷：瘢痕疙瘩（左耳）?；颊哂?月5日入院，未使用抗菌藥物，3月9日9:19行耳廓腫物切除術(shù)(II/甲)，于3月9日10:39分給予注射用頭孢硫脒靜滴，bid。此病歷不合理用藥之處為：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時機選擇不合理，術(shù)前未用，術(shù)后用。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā){2009}38號文件的管理規(guī)定應(yīng)在切皮前0.

52、5-2hr內(nèi)預(yù)防給藥。,病歷醫(yī)囑點評案例四,病歷號：556916，患者男性，43歲，診斷：右側(cè)附睪囊腫?；颊哂?月5日入院，未使用抗菌藥物，3月10日8:50行右側(cè)附睪囊腫切除術(shù)（II/甲），于3月9日8:09分給予注射用頭孢唑肟靜滴1次，3月10日9:36分給予頭孢唑肟靜滴1次,共給予2劑。此病歷不合理用藥之處為：1、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時機選擇不合理，術(shù)前用藥時間在切皮前＞2小時。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)

53、{2009}38號文件的管理規(guī)定應(yīng)在切皮前0.5-2hr內(nèi)預(yù)防給藥。2、預(yù)防選用抗菌藥物起點高。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā){2009}38號文件管理規(guī)定：泌尿外科預(yù)防選用抗菌藥物應(yīng)為：第一、二代頭孢菌素，或喹諾酮類。頭孢唑肟為三代頭孢。3、頭孢唑肟用法不合理，每日給藥頻次不符合說明書。,病歷醫(yī)囑點評案例五,病歷號：556243，患者女性，42歲，診斷：急性膽管炎；急性膽源型胰腺炎（輕癥）；膽總管結(jié)石；梗阻性黃疸；腹

54、腔粘連。患者于2015年3月6日13:35至19:00行手術(shù)：二次膽道手術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)+肝總管空腸RouX-Y吻合術(shù)+腹腔引流術(shù)，于3月5日08:54給予注射用頭孢他啶靜滴1次，3月6日19：17給予注射用頭孢他啶靜滴。此病歷不合理用藥之處為：1、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時機選擇不合理，術(shù)前用藥時間在切皮前＞2小時。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā){2009}38號文件的管理規(guī)定應(yīng)在切皮前