心肌標(biāo)志物診斷患者是否acs新橋醫(yī)院

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的診斷及其危險(xiǎn)分層,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院國(guó)家教育部重點(diǎn)學(xué)科全軍心血管病研究所 黃嵐 趙剛 2006-8-24,ACS的概念,ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI 。,Acute Coron

2、ary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.,ACS流行病學(xué) ACS Epidemiology,2001年美國(guó)UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者>65歲，41% 為女性患者2001年美國(guó)有931,108人死于急性冠脈綜合征 (AHA, 2004)2002年美國(guó)有5,637,000 名因胸痛急診患者，占急診總量5%

3、2005年美國(guó)心血管病治療花費(fèi) 3935億美元,,,,,,ACS入院情況,,ACS,2.3 million hospital admissionsACS,,UA/NSTEMI,1.43 millionadmissions per year,National Center for Health Statistics. 2001.,STEMI,829,000 admissions per year,,N= 5,312,STEMI,N

4、STEMI,Unstable Angina,Other Cardiac,Non-cardiac,24.2%,28.9%,34%,7.7%,5.2%,最終診斷情況Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5

5、%),加拿大ACS入院診斷分析,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,,,,PURSUIT,,PRISM-PLUS,GUSTO IV-ACS,CRUSADE,% of Patients,n=9,461,n=1,915,n=7,800,7-day,In-hospital,n=27,786,NSTEACS 早期死亡率,PURSUIT：NSTEACS患者6個(gè)月后生存率,PURSUIT trial data,住院期間心肌梗

6、塞ACS 6個(gè)月死亡率,Fintel D, ACC, 2000,18.3%,5.5%,12.8% ?(P = 0.0001),Patients with MI within 72 hours (n=593),Patients without MI within 72 hours (n=8,868),Days following randomization,% Mortality,,,,,,,,20,15,10,5,ACS病理生理

7、 ACS Pathophysiology,ACS病理生理,心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展斑塊破裂冠狀動(dòng)脈痙攣血小板聚集心肌血流灌注減少,NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團(tuán)塊及斑塊破裂碎片堵塞遠(yuǎn)端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死并釋放心梗標(biāo)志物 STEMI斑塊破裂是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,Dorsam R, Kunapuli S. J Cl

8、in Invest. 2004;113:340-345,斑塊形成原因內(nèi)皮功能損害巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞,ACS病理生理,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂： 主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶) 被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用) 斑塊侵蝕(女性

9、、糖尿病患者多見(jiàn)),ACS病理生理,斑塊破裂原因組成成分形態(tài)形態(tài)剪切力張力炎癥反應(yīng),ACS病理生理,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,–T 淋巴細(xì)胞,– 巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞,– 激活的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞,–正常中層平滑肌細(xì)胞,,穩(wěn)定斑塊,易損斑塊,,,Lumen,area ofdetail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipidcore,Li

10、pidcore,ACS病理生理,未阻塞的管腔,血栓團(tuán)塊,,,通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,,,GP IIb-IIIa,,纖維蛋白原,,血小板,,斑塊破裂,易損斑塊破裂后的血栓形成,Troponin release,ACS的診斷ACS Diagnosis,ACS診斷,根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標(biāo)志物診斷患者是否ACS、有無(wú)心肌壞死或死亡的危

11、險(xiǎn)性,ACS病史,病史中有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無(wú)早發(fā)冠心病。結(jié)合其他檢查診斷ACS,ACS診斷,30%以上的AMI患者未被臨床診斷 部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無(wú)典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型,ACS臨床特點(diǎn),缺血性心臟病主要癥狀是胸痛：確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時(shí)間、 有無(wú)放射詢問(wèn)相關(guān)癥狀: 有無(wú)惡心、嘔吐、出汗、 呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞

12、,反復(fù)的胸痛不常見(jiàn)ACS患者容易疲勞通常AMI有持續(xù)、嚴(yán)重的胸部不適和明顯的相關(guān)癥狀,ACS臨床特點(diǎn),心絞痛,勞累、應(yīng)急、寒冷環(huán)境易誘發(fā)癥狀通常持續(xù)時(shí)間＜10分鐘偶爾持續(xù)時(shí)間超過(guò)20分鐘通常癥狀在休息或含服硝酸甘油2-5分鐘后緩解,危險(xiǎn)因素,年齡> 40歲男性絕經(jīng)后婦女有家族史吸煙,高膽固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血壓,危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素用于無(wú)癥狀冠心病診斷價(jià)值有限急診部利用危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)MI或ACS價(jià)

13、值有限男性，糖尿病和家族史對(duì)ACS預(yù)測(cè)價(jià)值有限女性，急診胸痛患者危險(xiǎn)因素沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值,體格檢查,體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患者無(wú)幫助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢,生命體征,心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯血壓明顯波動(dòng)提示病情危重,心音,S1 和 S2心音減弱提示心肌收縮力減弱S3 心音在15-20% AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭S4 心音見(jiàn)于長(zhǎng)期高血壓或心功能失?；颊?/p>

14、新出現(xiàn)的收縮期雜音是不良信號(hào)，提示乳頭肌功能不良、室間隔缺損,心電圖,12 導(dǎo)聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查指南要求12 導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG 診斷AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置僅1-5% AMI患者ECG可完全正常,ECG 和 AMI定位,前間隔心梗 -->前壁心梗 -->前側(cè)壁心梗 -->,QS 偏移至

15、V1-V3, 甚至 V4V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低V4-6, I, aVL有Q 波,側(cè)壁心梗-->下壁心梗 -->下側(cè)壁心梗 -->正后壁心梗 -->右室心梗 -->,I, aVL 有Q波II, III, aVF有Q波II, III, aVF和 V5-V6有Q波V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1II, III

16、, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高,ECG 和 AMI定位,心電圖,ST段抬高提示急性透壁損傷ST 段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞,多變的 ST 段改變預(yù)示:大面積梗死高危冠心病患者嚴(yán)重的泵衰竭高發(fā)的心血管并發(fā)癥死亡率高,心電圖,影響心電圖判斷因素,無(wú)AMI卻表現(xiàn)ST 段抬高早期復(fù)極左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低

17、溫心室起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯,無(wú)心肌缺血卻表現(xiàn)ST段壓低低鉀血癥洋地黃作用肺源性心臟病和右室勞損早期復(fù)極左室肥大室性起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯,影響心電圖判斷因素,無(wú)心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置 幼稚型T波癲癇發(fā)作 or 阿-斯綜合癥心動(dòng)過(guò)速后T波倒置起搏心律后T波倒置顱內(nèi)疾病 (腦出血)二尖瓣脫垂心包炎原發(fā)或繼發(fā)心肌病,影響心電圖判斷因素,,無(wú)心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置肺源性心臟病自發(fā)性氣胸心肌挫傷

18、左室肥大室性起搏心律右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯,影響心電圖判斷因素,LBBB時(shí)AMI的ECG診斷,LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷AMIST段抬高≥1mm 且同 QRS 一致V1, V2, or V3 ST 段壓低≥1mmST段抬高≥ 5mm且同 QRS 不一致,心肌酶,系列檢測(cè)心肌酶比開(kāi)始一次檢測(cè)更敏感、準(zhǔn)確血清標(biāo)志物對(duì)UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高,CK-MB,用于ACS診斷12-24 hours

19、高峰, 2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷 AMI24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞,影響CK-MB升高的因素,不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱,心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒,肌鈣蛋白,三種亞型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C）Trop I

20、 只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)發(fā)病后12h達(dá)高峰持續(xù)7~10天恢復(fù)正常，此階段不用來(lái)檢測(cè)再梗塞血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見(jiàn)：UA，CAD和腎衰,肌紅蛋白,發(fā)病后2-3h開(kāi)始升高，4-24h達(dá)到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽(yáng)性率，在肌肉組織可表達(dá),MI并發(fā)癥,節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯心力衰竭機(jī)械并發(fā)癥心包炎右室心梗其他,節(jié)律異常,CCU治療的AMI患者72-1

21、00%有節(jié)律異常室性早搏AMI很常見(jiàn)，＞90%AMI存在房性早搏也很常見(jiàn)，＞50%AMI存在，不增加死亡率,節(jié)律異常,AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮 導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放 導(dǎo)致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動(dòng)過(guò)速,節(jié)律異常,節(jié)律異常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響依賴心功能心房功能喪失后，左室輸出量減少10-20%心房功能喪失伴左室順應(yīng)性

22、降低，心輸出量降低 35%,節(jié)律異常,持續(xù)心動(dòng)過(guò)速心臟耗氧增加提示預(yù)后不良AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不全 血流動(dòng)力學(xué)惡化，死亡率接近 50%,傳導(dǎo)障礙,Mobitz I型多數(shù)是下壁AMI心梗后頭72h間斷發(fā)生極少進(jìn)展為完全性阻滯或病理性節(jié)律Mobitz II 型常是前壁AMI逐漸進(jìn)展為完全阻滯,完全性心臟傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)于下壁心梗AV傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展所致右室未受累時(shí)死亡率15%當(dāng)右室受累后，死亡率30%

23、前壁心梗伴完全性傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后差,傳導(dǎo)障礙,傳導(dǎo)障礙,初發(fā) RBBBAMI患者發(fā)生率2%AMI部位常是前間隔常致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，增加死亡率初發(fā) LBBBAMI患者發(fā)生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高預(yù)示大面積心肌梗塞,心力衰竭,15-20% AMI 患者有不同程度的心衰左室功能不全越嚴(yán)重，死亡率越高既往有無(wú)心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰 (心肌頓挫)影響病死率,心力衰竭,B-腦鈉肽對(duì)

24、NSTEMI和UAP患者危險(xiǎn)分層有幫助在住院早期BNP升高預(yù)示30天的預(yù)后不良BNP變化差值>20pg/ml時(shí)，無(wú)ST段抬高的ACS診斷準(zhǔn)確率>90％,AMI機(jī)械并發(fā)癥,穩(wěn)定的AMI患者突然失代償，提示機(jī)械并發(fā)癥 游離壁破裂 占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI后1～5天內(nèi)發(fā)生 導(dǎo)致心包填塞和死亡(＞90%) 非甾體類抗炎藥、激素、后期溶 栓增加破

25、裂的發(fā)生率，LVH有保護(hù)作用,室間隔破裂 臨床上比室壁破裂常見(jiàn) 胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音 雜音，震顫 前壁心梗和三支血管病變多見(jiàn),AMI機(jī)械并發(fā)癥,乳頭肌斷裂 1% AMI 患者發(fā)生乳頭肌斷裂 常是下壁心梗 多發(fā)生在 AMI 3~5天 發(fā)生在小～中等大小的心梗 單支供血的后葉乳頭肌多見(jiàn) 表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣 反流的全收縮期雜音

26、,AMI機(jī)械并發(fā)癥,心包炎,發(fā)生在 10-20% AMI后的患者多是透壁心梗AMI后 2-4 天心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心?？捎行陌e液，數(shù)月后吸收,心梗后綜合征,Dressler SyndromeAMI后的癥狀發(fā)生在AMI2-10周后患者有胸痛、發(fā)熱和胸膜心包炎,右室心梗,約 30%下壁心梗累計(jì)右室右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥,其他并發(fā)癥,左室血栓形成動(dòng)脈栓塞形成靜脈血栓肺栓塞梗塞后心絞痛梗塞擴(kuò)大,治

27、療干預(yù)后心絞痛,ACS患者行PCI術(shù)后即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞支架植入術(shù)后2~14天，4%患者發(fā)生亞急性血栓形成 CABG術(shù)后急性胸痛常為急性血管閉塞 胸痛反復(fù)發(fā)作易與心梗后心包炎混淆,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變,STEMI盡可能作出相關(guān)診斷,1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理

28、診斷：如 急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級(jí)）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤,STEMI明確鑒別診斷,ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。,NSTEMI與UA的三大臨床

29、表現(xiàn),靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí) 間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間 延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加 1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）,NSTEMI和UAP的診斷,加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分

30、級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCS）,———————————————————————————— 分級(jí) 特 點(diǎn)————————————————————————————Ⅰ級(jí) 一般日?；顒?dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生 在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在

31、快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí) 日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí) 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)， 但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作————————————————————————————,UA的診斷,相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜

32、息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h~1月出現(xiàn)心絞痛）,NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-Ⅲ B）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別,Definite ACS,Possible ACS,(–) ECG;Normal biomarkers,O

33、bserve; repeat ECG, markers at 4-8 hrs,No recurrent pain;(–) follow-up studies,Recurrent pain;(+) follow-up studies,Stress test; ? LVfunction if ischemia,(–) test: outpt follow-up,(+) test,Admit, Use AcuteIschemia P

34、athway,ST ?,Use MI Guidelines,No ST ?,ST-T ?’s,chest pain, ? markers,Initial Chest PainEvaluation,Symptoms Suggestive of ACS,危險(xiǎn)分層 Risk Stratification,ACS危險(xiǎn)分層意義,ACS危險(xiǎn)分層，可以對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷，急性期指導(dǎo)醫(yī)師采取與患者情況適當(dāng)?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取

35、更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療。,臨床資料標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 標(biāo)志物Other: IMA, BNP, CRP非創(chuàng)傷方法超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)核素心肌掃描（灌注斷層顯象）多排CT、ESPEED冠脈造影,ACS危險(xiǎn)分層指標(biāo),,,,,,,Ischaemia,Inflammation,Myocyte Necrosis,Accelerated Atherosclerosis,Hemodynamic Stress,HbA1cBlood

36、glucose,IMA,Troponin,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.,ACS分層標(biāo)志物,ECG 危險(xiǎn)分層,,,,,,0 30 60 90 120 150 180,1086420,天數(shù),ST

37、↓ ACS,T- waveinversion,GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG變化的死亡率對(duì)比,6個(gè)月死亡率對(duì)比, %,Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713..,,,,,,,,,,,,42天死亡率％,831,174,148,134,50,67,?,%,%,%,%,%,%,ACS TnI升高同死亡率關(guān)系,Antman EM. N Engl J Med 1996; 3

38、35: 12342-1349.,,* x upper limit of normal,,,CK-MB升高水平同ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)系,Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.,,,,,,,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294)

39、 (n=302) (n=249) (n=211),CK-MB 水平,TACTICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 months,Lindahl B, et al. N Engl J Med. 2000;343:1139-1147.,FRISC II ： ACS TnT 和 hs-CRP 同死亡

40、率關(guān)系,ACS TnI, CRP, BNP 與 30天死亡率關(guān)系,Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.,n=67,n=150,n=155,n=78,n=504,n=717,n=324,n=90,NSTEACS危險(xiǎn)分層,早期排除低?；颊吖?jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委熃档筒涣际录陌l(fā)生率早期危險(xiǎn)度分層是NSTE處理的首要任務(wù),NSTE ACS的TI

41、MI危險(xiǎn)評(píng)分,TIMI 11B試驗(yàn)的30天死亡率（％）,危險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT 分類 類型 時(shí)間 不良 ST↓ cTnI 低危組 初發(fā)勞力型 勞力型 無(wú) &l

42、t;1mm < 0.1ug/L 惡化勞力型 <20min 無(wú)靜止發(fā)作 含硝酸甘油有效,,,,危險(xiǎn)分層—NSTEMI/UA,危險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT 分類

43、 類型 時(shí)間 不良 ST↓ cTnI中危組 亞急性靜息 ⊿ 靜息心絞痛 無(wú) ≧1mm ≧ 01ug/L 心絞痛 < 20min 梗死后

44、心絞痛 含硝酸甘油有效 ⊿近2月有靜息心絞痛,就診前48小時(shí)無(wú)發(fā)作,,,,危險(xiǎn)分層—NSTEMI/UA,危險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT 分類 類型 時(shí)間 不良 ST cTnI高危組 急性靜息 * 靜息心

45、絞痛 有 ≧1mm ≧ 01ug/L 心絞痛 > 20min 梗死后心絞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或無(wú)效 *近2月有心絞痛發(fā)作,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生≧1次靜息

46、心絞痛,,,,,危險(xiǎn)分層—NSTEMI/UA,中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層,AP類型 初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息發(fā)作A. 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B. MI后APA. 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB. MI 后AP,發(fā)作時(shí)ST↓ ≤1mm >1mm >1mm,持續(xù)時(shí)間20min,CTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑,,,,,低 危 中 危

47、 高 危,增加死亡危險(xiǎn)的因素： 高齡（>70歲） 女性 糖尿病 前壁梗死既往心肌梗死 PCI、CABG史左心衰竭 低血壓心房纖顫 合并右心梗死,STEMI危險(xiǎn)分層,ACC／AHA指南建議所有LVEF<40％(ESC指南為35％)的患者，均應(yīng)接受冠狀動(dòng)脈造影LVEF≥40％ 的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危的患者需要接受冠狀動(dòng)脈造影

48、,STEMI危險(xiǎn)分層,STEMI的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,STEMI的TIMI Ⅱ30天病死率,心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分法：心肌缺血發(fā)作的程度較重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)左心功能不全或泵功能衰竭心電圖的改變cTnT或cTnI明顯升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上述1個(gè)以上變量者則屬于STEMI高危患者。根據(jù)以上變量的累計(jì)數(shù)量，即可預(yù)測(cè)患者發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性的高低,STEMI危險(xiǎn)分層,ACS治療 一、S

49、TEMI治療,一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；,STEMI治療,STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開(kāi)始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快

50、開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要目前要求進(jìn)門—開(kāi)始溶栓時(shí)間<30 min；進(jìn)門—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90 min,STEMI治療,下列情況適合溶栓治療：(1)發(fā)病3h內(nèi)(2)醫(yī)院沒(méi)有急診介入治療條件和技術(shù)，或轉(zhuǎn)運(yùn)作急診介入治療會(huì)延誤時(shí)間(3)患者沒(méi)有溶栓禁忌證,STEMI治療,下列情況適合介入治療：(1)醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)(入院—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90 min)(2

51、)病?；颊?如心源性休克，Killip分級(jí)≥3)(3)有溶栓禁忌證(如出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)很高)(4)發(fā)病3h以上,STEMI治療,STEMI時(shí)除了再灌注治療外，抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷)，適當(dāng)?shù)目鼓委?肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。 β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物已證明可以降低STEMI的死亡率,STEMI治療,二、NSTEMI/UA的治療,NSTEMI/UA的治療,NSTEMI/UA時(shí)應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血小板)

52、治療和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓,1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療： （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療 硝酸酯類、β-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治療 4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！,NST

53、EMI/UA的治療,NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI：(1)強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)的ST段下移(4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全,NSTEMI/UA的治療,(5)無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)(6)左室收縮功能障礙(LVEF<0.40)(7)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(8)持續(xù)

54、性室性心動(dòng)過(guò)速(9)6個(gè)月內(nèi)做過(guò)PCI，或既往有CABG,NSTEMI/UA的治療,ACS出院后長(zhǎng)期藥物治療,阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無(wú)禁忌癥時(shí)使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥充血性心衰、左室功能不全（LVEF＜