心肌損傷標志物的使用 microso ft word 文檔 (3)

1、心肌損傷標志物的使用心肌損傷標志物的使用1.心肌損傷標志物主要用于診斷AMI，這個理解是正確的，卻是片面的。我們首先要改變自己的觀點：心肌損傷標志物不僅用于AMI的診斷，還至少應用于以下幾方面：（1）AMI的排除（與其他相似疾病的鑒別診斷）：來了一個疑似AMI的病人，如果診斷不了，我們就需要排除這種疾病，在什么時候該選用什么樣的組合進行排除，如何早期排除以免延誤治療等，都是心肌損傷標志物的應用。肌紅蛋白與CKMB亞型，排除AMI的良好指

2、標，如果肌紅蛋白在4小時內(nèi)還沒有升高，則有急性癥狀的病人患AMI的幾率相當?shù)?。?）AMI預后評估：疾病的預后評估是實驗室指標的重要用途，CKMB，肌鈣蛋白以及肌紅蛋白都可以用于AMI預后的判斷，其中以肌鈣蛋白的報道較多，預測效果也相對較好。而CKMB則可以用于估計心肌梗死范圍，這是其他指標不具備的；（3）治療措施的制定與評價：典型的就是采取治療措施（如溶栓后），如何評價是否有效。2.心肌損傷標志物，不能以簡單的好壞來評價，所有的心肌損

3、傷標志物各有利弊。首先升高時間越早越好，早期診斷可以較早制定治療或者預防措施，提高患者的生存率；在升高時間上，則不是越長越好，持續(xù)時間長，雖然有利于AMI的后期診斷，卻不利于心肌再梗死的診斷。比如大家通常認為肌鈣蛋白好，特異性強，敏感性也強，但是其卻不能用于診斷心肌再梗死，而CKMB能。3.合理搭配和選擇心肌損傷標志物：標志物的選擇應該是以其各自的優(yōu)缺點為基礎(chǔ)，比如：胸痛5天來就診，則CKMB不能選擇，而應該選擇LDH（雖然此指標特異性

4、不強）或者肌鈣蛋白；胸痛1天來就診，則選擇CKMB較好，雖然其特異性不及肌鈣蛋白，但是經(jīng)濟，而且此時CKMB剛好處在峰值。胸痛1小時，懷疑AMI，則最好選擇肌紅蛋白，雖然其特異性不強，但是能最早診斷AMI，而且還能排除。4.心肌損傷標志物的檢測注意結(jié)合實際，當前很多醫(yī)院心肌損傷標志物的組合通常是一成不變的，從經(jīng)濟效益的角度來講，益處不言而喻，但是從學術(shù)，科學的角度來講，應該是個體化檢測，結(jié)合實際（發(fā)病時間，檢測目的），選擇項目或者項目組

5、合。比如，懷疑術(shù)中發(fā)生了心肌梗死，則選用肌鈣蛋白較好，而不宜選擇CKMB，CK，LDH，肌紅蛋白等。5.心肌損傷標志物的發(fā)展方向：目前的心肌損傷標志物多是心肌壞死時釋放入血的心肌細胞內(nèi)物質(zhì)（如結(jié)構(gòu)物質(zhì)，酶等），換句話說，也就是心肌發(fā)生了一定程度的壞死，才釋放入血，顯然是回顧性的，而不是前瞻性。上醫(yī)治未病，今后的心肌損傷標志物將更注重預測而不是診斷，這從理論上說是行得通的，因為心肌損傷發(fā)病是個連續(xù)的過程，其炎癥反應的實質(zhì)早已被大家所認識，

6、那具有高度的敏感性和特異性正確使用心肌標志物對于快速診斷有胸痛但沒有ST段抬高的病人，以及其他具有急性冠狀動脈綜合征（ACS）的病人來說，是十分重要的。首先對于排除因心肌損傷引發(fā)的胸痛是有意義的；更重要的，可以用預測ACS的危險等級。最后，對于判斷干預治療措施如低分子量肝素，以及介入治療是否有效也有一定幫助。在過去的幾十年里，許多對新的標志物，新的方法的評價而引發(fā)的革命，給我們留下了深刻的印象。在臨床上恰當?shù)厥褂眠@些標志物，應以各個標志

7、物優(yōu)點和缺點為基礎(chǔ)。我們回顧了一些常規(guī)的和新的心肌標志物。同時我們也就恰當使用這些標志物，以達到精確的診斷和預測ACS病人的目的進行了討論。肌鈣蛋白cTnT和cTnI：曾經(jīng)對cTnT和cTnI診斷AMI的敏感性和特異性進行過比較。Hetl和Dickstein觀察了170例懷疑為AMI的病人，68例診斷為心肌梗死（依據(jù)至少需要下列兩點歷史：CKMB升高；新出現(xiàn)的Q波和新出現(xiàn)的ST段抬高或者壓低大于0.1mV以上）。使用ELECSYS201

8、0（羅氏）系統(tǒng)檢測cTnT含量（cutoff值：0.1ngml），使用Access(貝克曼)檢測cTnI（cutoff值：0.1ngml）。4－8小時以內(nèi)，cTnT和cTnI的敏感性分別為99%和96%，特異性分別為78%和88%。診斷標志物協(xié)作研究表明觀察了955例如胸痛病人以觀察CKMBcTnT和cTnI，肌紅蛋白的特異性和敏感性，CKMB亞型（CKMB1和CKMB2）是敏感性（91％）和特異性（89％）最好的早期診斷（6小時以內(nèi)）

9、MI的標標志物，cTnI的診斷敏感性和特異性分別為58%和94%。CTnT的診斷敏感性和特異性分別為62％和96％。cTnT和cTnI在MI后持續(xù)約10天以上，可用于后期診斷。相比之下，血清CKMB在36－48小時即恢復至正常水平。因此，CKMB不能用于晚期診斷，但是其升高可用于估計心肌梗死的范圍。心肌肌鈣蛋白在MI時比CKMB的升高幅度大，是具有較高特異性和敏感性的心肌標志物。因此，cTnT和cTnI在CKMB正常，或者有骨骼肌損傷干

10、擾時可以提供很多重要的額外的診斷信息。肌鈣蛋白升高的時間與CKMB相似，但是其持續(xù)的時間比CKMB更長，約為MI后14天。因此心肌肌鈣蛋白對于診斷幾天至2周內(nèi)的心血管事件是十分重要的，此時CKMB已降至正常范圍。盡管如此，心肌肌鈣蛋白在診斷心肌再梗死方面還是有欠缺的，因為他們升高的持續(xù)時間太長（cTnT：14天；cTnI：710天）。肌鈣蛋白和MI預后預測在AMI病人中發(fā)現(xiàn)了以下事實：在對無ST段抬高的ACS病人中進行溶栓治療時發(fā)現(xiàn)：c