有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理

1、有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所夏金根,2,有創(chuàng)通氣常見的臨床問題,高壓報(bào)警低氧血癥人機(jī)不協(xié)調(diào)非計(jì)劃性拔管,,3,高壓報(bào)警,4,高壓報(bào)警的提示,存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)反映病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變通氣不足,5,高壓報(bào)警原因分析,P1= 流速 x 阻力,P2=潮氣量/順應(yīng)性,P3=PEEP,Paw,,P總 = 氣道阻力×氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot,,克服

2、氣道阻力,,克服彈性阻力,,PEEPe + PEEPi,運(yùn)動方程（equation of motion）：,6,高壓報(bào)警的原因,,呼吸機(jī)因素,,人工氣道和呼吸機(jī)回路因素,,患者因素,7,高壓報(bào)警的原因-人工氣道和呼吸回路因素,人工氣道插管過深痰液堵塞導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管打折、扭曲氣囊堵塞導(dǎo)管末端,P總 = 氣道阻力×氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot,,呼吸回路管路積水管路受壓、扭曲、打折,8,,

3、,,9,高壓報(bào)警的原因-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)吸氣流速吸氣時(shí)間過短、流速波形潮氣量PEEP,P總 = 氣道阻力×氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot,,,,10,高壓報(bào)警的原因-患者因素,氣道阻力增加氣道痙攣、分泌物的潴留等呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等咳嗽、煩躁等原因造成的人機(jī)不協(xié)調(diào),P總 = 氣道阻力×氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPt

4、ot,,,,,,,PEEP,峰壓（PIP）,平臺壓（Pplat）,,反映氣道阻力,,,反映肺順應(yīng),P總 = 氣道阻力×氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot,氣道峰壓增加，平臺壓不變 氣道阻力增加,氣道峰壓和平臺壓都增加， 但峰壓與平臺壓間差值不變 順應(yīng)性降低,14,高壓報(bào)警的處理流程,高壓報(bào)警,容易通氣？,斷開呼吸機(jī)簡易呼吸器輔助通氣,容易通氣?,呼吸機(jī)因素,氣管插管或患者因素（氣道阻力增加或順應(yīng)性

5、降低）,Yes,No,檢查呼吸機(jī)管路、參數(shù)設(shè)置和功能,吸痰管吸痰,通暢?,患者因素,人工氣道因素,評估患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過深等,評估氣道/更換插管,Yes,No,16,高壓報(bào)警的處理原則,勿只顧尋找報(bào)警原因一定要保證患者的通氣和氧合安全床旁一定要備簡易呼吸器,低 氧 血 癥,18,低氧,低氧的常見原因肺泡通氣不足攝氧減少通氣血流比失調(diào)動-靜脈分流彌散障礙氧耗量的增加,19,與機(jī)械通氣相關(guān)的原因及處理

6、,人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管,呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)障礙氧源障礙呼吸機(jī)管路的破裂、斷開,20,與機(jī)械通氣相關(guān)的具體原因及處理,患者因素-是最常見因素見于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因氣胸肺栓塞,21,機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處理流程,低 氧,胸壁運(yùn)動?,設(shè)置 FiO2為1.0,胸壁運(yùn)動?,簡易呼吸器輔助通氣,容易通氣?,呼吸機(jī)問題,氣

7、管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）,治療原因? 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),Yes,No,檢查呼吸機(jī)設(shè)置和功能,No,,胸壁運(yùn)動?,檢查病人：氣管插管深度氣 胸肺不張肺水腫對氧療的反應(yīng),治療原因? 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,Yes,,低 氧,胸壁運(yùn)動幅度?,設(shè)置 FiO2為1.0,簡易呼吸器輔助通氣,容易通氣?,呼吸機(jī)問題,氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）,治療原因? 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),Yes,No,檢查設(shè)置

8、和功能,No,檢查患者：氣管插管深度肺不張肺水腫對氧療的反應(yīng),Yes,25,低氧血癥的處理,首先一定要維持患者基本的氧合和通氣積極尋找原因并及時(shí)處理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)增加FiO2增加PEEP延長吸氣時(shí)間增加吸氣壓力,人機(jī)不協(xié)調(diào) （ventilator-patient asynchrony）,27,人機(jī)不協(xié)調(diào),指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不同步吸氣觸發(fā)吸氣過程吸呼切換呼氣過程,28,人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因,Nilsestu

9、en JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202–232.,,,29,人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響,大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動態(tài)過度充氣延誤撤機(jī)延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用,30,人機(jī)不協(xié)調(diào)的識別和處理,分析呼吸機(jī)波形壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線,31,人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣觸發(fā)階段,無效觸發(fā)（ineffective trigger）雙觸發(fā)（double trigger）誤觸發(fā)

10、（auto-trigger）,32,無效觸發(fā),,,,33,無效觸發(fā)的原因,觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)觸發(fā)值大小,34,流量與壓力觸發(fā)的比較,流量觸發(fā),壓力觸發(fā),,,,,,,,35,無效觸發(fā)的原因,內(nèi)源性PEEP的形成外源性PEEP設(shè)置過小,PEEP= 2 cmH2O,PEEP = 7 cmH2O,,,,36,雙觸發(fā),吸氣峰流速過低增加峰流速吸氣潮氣量過小增加潮氣量呼氣切換過早延長吸氣

11、時(shí)間,37,誤觸發(fā),觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動,38,人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速,容控通氣模式吸氣流速的大小流速波形遞減波優(yōu)于方波,,39,人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速小,scooped-out,吸氣努力程度增大,40,人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速小,Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202–232.,scooped-out,,處理方法：增大吸氣流速,41,人

12、機(jī)協(xié)調(diào)性—吸氣流速的設(shè)置,峰流速的設(shè)置偏小壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大峰壓報(bào)警峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線流速盡量選用遞減波形,42,人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間,,,,,,,,,,1,3,4,20,TSec,,Paw,cmH2O,,,,,,,,rise time,,,PEEP,A,B,C,D,43,壓力上升長短的比較,,,短,中,長,44,人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間,設(shè)置偏長,Johnson MD, e

13、t al. Respir Care, 1997, 42:520–526.,scooped-out,45,人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間,設(shè)置偏短壓力過沖（overshoot）,overshoot,46,壓力上升時(shí)間的設(shè)置,,,,,,,,,1,3,4,20,TSec,,Paw,cmH2O,,,,,,,,,,,,rise time合適,rise time過短,rise time過長,overshoot,47,人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換（cycle）

14、,切換偏早切換偏晚,48,人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏晚,,Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546–552.,處理方法：— 增大呼氣觸發(fā)靈敏度,,49,人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏晚,pressure spike,PCV 模式,處理方法：—縮短吸氣時(shí)間,50,人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏早,,,Tokioka H,et al. Anesth Analg 200

15、1;92(1):161–165.,PSV 模式,,,,呼氣觸發(fā)靈敏度：45%,呼氣觸發(fā)靈敏度：5%,“雙吸氣”,51,人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣階段,內(nèi)源性PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生氣道阻力增加 呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時(shí)間不足,,52,PEEPi的監(jiān)測,53,PEEPi的監(jiān)測,呼氣末流量未能回到0無效觸發(fā),,,,,,,,,54,PEEPi的測量,采用呼氣末阻斷法（Expiratory Hold）患者無

16、自主呼吸將PEEP調(diào)為0,55,,,內(nèi)源性PEEP=15 cmH2O,56,內(nèi)源性PEEP的處理,增加呼氣時(shí)間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā),非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UE）,58,非計(jì)劃拔管（unplanned extubation，UE）,非計(jì)劃拔管的發(fā)生率：3%-16%自行拔管（ Self-extubation ）發(fā)生率96%意外拔管（Accidental-e

17、xtubation）發(fā)生率4%,Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131–1137,59,非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素,慢性呼吸衰竭經(jīng)口氣管插管插管固定方式膠布固定長期氣管插管肢體約束不當(dāng)情緒煩躁曾有非計(jì)劃拔管的病史,Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131–1137,60,非計(jì)

18、劃拔管的并發(fā)癥,再插管再插管率30%-70%肺炎喉部損傷心動過速,Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912–1916,61,非計(jì)劃拔管對臨床轉(zhuǎn)歸的影響,,Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912–1916,62,非計(jì)劃拔管的處理,識別非計(jì)劃拔管明視氣管導(dǎo)管已脫出發(fā)生意外情況呼吸機(jī)持續(xù)低壓、低潮氣量報(bào)警氣

19、囊漏氣嗆咳反射、說話體格檢查：心率、氧合、呼吸,63,非計(jì)劃拔管的處理—?dú)夤懿骞芑颊?判斷插管脫出距離若脫出距離≤6～8cm吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充滿氣囊判斷導(dǎo)管是否回歸原處體格檢查：聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱、氧合監(jiān)測呼吸機(jī)力學(xué)指標(biāo)及波形必要時(shí)行氣管鏡檢查確定其位置,64,氣管插管位置,,,6～8cm,65,非計(jì)劃拔管的處理—?dú)夤懿骞芑颊?判斷插管脫出距離若脫出距離≥6～8 cm立即

20、排空氣囊并拔除氣管插管根據(jù)患者病情，不一定立即氣管插管選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣密切觀察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流動力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治龅热舫掷m(xù)惡化，則需重新插管行呼吸機(jī)輔助通氣,66,非計(jì)劃拔管的處理—?dú)夤芮虚_患者,竇道形成者充分吸痰，排空氣囊給予面罩吸氧處理導(dǎo)管若已污染，更換導(dǎo)管未污染，可重新插回導(dǎo)管,67,非計(jì)劃拔管的處理—?dú)夤芮虚_患者,竇道未形成者（切開時(shí)間<7天）充分吸痰給